慢性非特異性腰痛患者核心肌群鍛煉前后腹肌超聲測量結果與臨床預后的關聯(lián)性研究

袁偉，梁育磊，楊艷婷，廖國權，俞軍衛(wèi)，吳成如

(聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院，1.骨二科；2.康復科；3.超聲診斷科，安徽合肥230031)

慢性非特異性腰痛 (chronic non-specific low back pain, CNSLBP)是一種漸進性疾病，發(fā)病率逐年增高，嚴重影響了人們的工作效率和生活質量[1]。研究表明，核心肌群鍛煉可減少腰痛患者椎旁肌萎縮，增強肌肉抗疲勞能力，有利于緩解癥狀[2]，但目前少見核心肌群鍛煉對腹部肌肉影響情況的研究。本研究通過腹部超聲觀察核心肌群鍛煉8周后CNSLBP患者腹部肌肉的改變，并評估其與患者腰痛轉歸的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年3月～9月在本院門診就診的本地兩所軍校學員及干部中的CNSLBP患者為研究對象。納入標準：①年齡18～50歲；②符合CNSLBP診斷標準[3]；③無下肢放射痛、牽涉痛，無神經(jīng)壓迫癥狀；④入組前2周內未自行服用藥物或采取理療方法進行腰痛治療；⑤自愿簽署參與研究知情同意書。排除標準：①不符合CNSLBP的診斷；②既往有脊柱骨折、腫瘤、感染或脊柱手術史；③體質量指數(shù)>28 kg/m2；④訓練中腰部疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀；⑤合并全身性或退行性疾病，或存在精神功能障礙者。共納入患者68例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各34例。觀察組中，男29例，女5例；年齡19～44歲，平均(30.06±7.556)歲；體質量指數(shù)(22.638±1.8019)kg/m2。對照組中，男32例，女2例；年齡18～46歲，平均(30.15±8.392)歲；體質量指數(shù)(21.659±1.4641)kg/m2。兩組年齡、體質量指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均進行腰部康復理療，具體為疼痛部位中頻電理療2個療程，并按照軍隊院校訓練大綱要求參加常規(guī)體能訓練。觀察組患者在上述基礎上，增加核心肌群鍛煉。其鍛煉在專業(yè)治療師教學和指導下進行，1次/d，40 min/次，每周5次，共進行8周。

核心肌群鍛煉前，先進行5 min熱身活動和核心激活訓練。然后依據(jù)《軍事訓練傷防控教程(2019)》的動作要求進行核心肌群鍛煉，具體方法如下：①卷腹(仰臥屈膝抬腿)：a.抬頭，平躺于地墊上，屈髖屈膝，雙手放置于后背腰部正下方；b.雙腳勾起，將腳抬離地面，直至臀部和膝關節(jié)彎曲至90°，使小腿與地面平行，大腿與軀干垂直；c.保持上身不動，腹部收緊，緩慢伸直雙腿，并堅持3 s；d.保持上身不動，腹部持續(xù)緊張，將雙腿緩慢回收至膝關節(jié)90°位置；e.重復該動作1 min，回至起始動作；f.每次鍛煉進行3～5組，每組1 min。②側向平板支撐：a.身體呈左側臥位，左肘部支撐起身體，右上臂叉在腰側位置于胸部側方，雙腿伸直腳踝部交叉，收緊腹部肌肉；b.左肘部撐地將身體抬起，使髖關節(jié)抬離地墊，頭、脊柱、兩膝中心和兩踝中心呈一條直線；c.慢慢將髖關節(jié)放下，回到中立位，重復做上述動作持續(xù)1 min；d.換右側重復該動作；e.每次完成3～5組該動作，每組1 min。③掌膝交替撐地：a.雙手和雙膝著地，分開距離與肩同寬，腹部肌肉收緊；b.保持身體呈一個平面，慢慢抬起右手同時抬起左腿，直到兩者與地面平行，且與身體形成一個平面，保持5s；c.恢復到起始位置；d.慢慢抬起左手同時抬起右腿，直到兩者與地面平行，且與身體形成一個平面，保持5s；e.左右交替，重復上述動作，時間1 min為1組，每次完成3～5組。④小燕飛：a.在硬床或較硬的地墊上，取俯臥位，臉部朝下；b.雙臂以肩關節(jié)為支撐點，輕輕抬起，手臂向上的同時抬頭，雙肩向后向上收起；c.同時，雙腳輕輕抬起，腰骶部肌肉收縮，盡量讓肋骨和腹部支撐身體，維持3～5 s；d.放松肌肉，四肢和頭部回歸原位休息3～5 s后重復前述動作；e.每次鍛煉完成3～5組，每組1 min。⑤平板支撐：a.俯臥，雙肘彎曲支撐在地墊上，肩膀和肘關節(jié)垂直于地面，雙腳前掌撐地，身體離開地面，軀干伸直，頭部、肩部、髖部和踝部保持在同一平面，腹肌收緊，盆底肌收緊，眼睛看向地面，保持均勻呼吸；b.每次完成3～5組該動作，每組1～2 min。

1.3 觀察指標

在干預前和干預后，對患者進行以下指標評估：①采用NRS量表進行疼痛情況評價；②采用Roland-Morris功能障礙問卷表(Roland-Morris disability questionnaire,RDQ)對功能障礙情況進行評價；③使用超聲測量并記錄腹部肌肉收縮時的厚度。

超聲測量腹部肌肉收縮的方法為：受試者仰臥位，充分放松，雙手置于胸前，髖關節(jié)屈曲45°，膝關節(jié)自然屈曲使雙足平放于檢查床上。超聲探頭選擇設定頻率為7.5MHz的高頻探頭，如圖1所示，超聲探頭定位于髂前上棘和第12肋在腋中線連線的中點，在受試者呼吸末對右側腹壁肌肉進行超聲測量。所有超聲測量操作均由同一人完成，每個數(shù)值測量3次，取平均值。圖2中虛線所示為右側腋中線取樣測量層面，由淺入深依次探及皮下組織、腹外斜肌(external oblique abdominal muscle, EO)、腹內斜肌(internal oblique muscle of abdomen, IO)、腹橫肌(transverse abdominal muscle, Tram)，測量此三塊肌肉的厚度，記錄肌肉淺層與深筋膜的垂直距離為該肌肉厚度，單位為mm。

圖2 腹外斜肌(EO)、腹內斜肌(IO)和腹橫肌(TrA)超聲圖像

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 NRS評分和RDQ得分

干預后，兩組NRS評分和RDQ得分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組的NRS評分和RDQ得分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。干預8周后，觀察組EO、IO、TrA肌肉厚度較干預前明顯增加(P<0.05)，并且亦高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預前后VSA評分和RDQ得分情況

表2 兩組患者干預前后腹壁肌肉超聲測量結果

觀察組病例初始NRS評分和腰背肌鍛煉8周后NRS評分差值為3～7分，中位值為5分。將差值<5分者列為A組，≥5分者為B組。B組的EO、IO、TrA差值顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組不同疼痛改善程度患者的腹壁肌肉厚度差值比較

3 討論

現(xiàn)代社會的工作方式和生活習慣，易增加腰背部肌肉、韌帶的壓力和張力，使其處于長期疲勞狀態(tài)，身體長期處于一個姿勢，更易造成腰背部軟組織循環(huán)代謝功能受限、脊柱生物力學失衡、肌肉韌帶受力不均，從而引起腰背部勞損，腰背肌廢用性萎縮，肌肉力量、耐力下降，進一步破壞腰椎的動態(tài)、靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，造成腰椎階段性失穩(wěn)、失控，出現(xiàn)CNSLBP[4]。

脊椎穩(wěn)定性的維持要求穩(wěn)定肌(多裂肌、腹橫肌)與運動發(fā)力肌肉(豎脊肌)之間保持平衡。本研究結果顯示，通過8周的核心肌群鍛煉，觀察組NRS評分、RDQ得分均有所降低，且明顯低于對照組(P<0.05)，分析其原因，可能是通過核心肌群的節(jié)律性收縮和放松，有效地改善了脊柱及其周圍組織的血液循環(huán)、促進代謝，從而達到減輕疼痛的效果；訓練增加了腰背肌群彈性及力量，防了止肌肉萎縮，打破了慢性腰痛病程中的惡性循環(huán)，提高了腰椎的穩(wěn)定性，改善了腰椎活動功能[5]。

既往研究證明，核心肌群與脊柱的穩(wěn)定性有關，除腰部深層肌肉以外，腹部的肌肉如IO、EO、TrA等也參與了CNLSBP的發(fā)生與發(fā)展[6]。上身運動誘導脊柱姿態(tài)變化的同時伴隨著TrA的激活和收縮，Hodges等[7]通過試驗證明，核心肌群中較為重要的TrA收縮延遲提示脊柱穩(wěn)定性和運動控制能力的下降。亦有研究表明，CNSLBP患者的多裂肌和Tram會出現(xiàn)萎縮情況，且兩者間存在相關性[8]。本研究顯示，經(jīng)8周的核心肌群鍛煉后，觀察組患者IO、EO、Tram收縮時的厚度較對照組增加，說明核心肌群鍛煉能增強腹部肌肉的收縮能力。鍛煉后IO、EO、Tram的變化與NRS評分降低相關。核心肌群鍛煉可顯著提高神經(jīng)肌肉間的控制性和協(xié)調性，只有核心肌群在適當?shù)臅r間被激發(fā)，脊柱的活動才兼具了靈活性和穩(wěn)定性[9]。核心肌群鍛煉旨在通過鍛煉增強核心部位肌群的力量并提高其穩(wěn)定性，恢復腰椎的肌肉控制能力，增加肌肉之間的協(xié)同作用，改善腰椎各關節(jié)的穩(wěn)定性，從而減輕腰痛[10]。

此外，與使用磁共振、肌電圖等設備對肌肉變化進行觀察相比，使用超聲觀察腹部肌肉的變化更為經(jīng)濟、便利，因此，對于CNSLBP患者及經(jīng)過核心肌群鍛煉后再次復診的患者，使用超聲監(jiān)測腹部肌肉變化可作為了解鍛煉執(zhí)行情況、觀察療效的重要途徑。