新生兒暴發(fā)性紫癜1例

李巧瑜

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科，福建 泉州 362000)

暴發(fā)性紫癜(PF)是一種可致命的出血性疾病，起病前常有感染病史，對其正確認(rèn)識及早期發(fā)現(xiàn)是降低病死率的關(guān)鍵因素。本院兒科收治的1例新生兒因感染導(dǎo)致PF的病例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，出生后0.5 h。因孕35+5周早產(chǎn)、出生后0.5 h于2021年1月15日入住本院新生兒科。胎齡35+5周，出生史無異常，出生體重2.75 kg。其母孕期有完全性前置胎盤伴出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并子宮肌瘤、左側(cè)卵巢囊腫、妊娠合并腎積水病史，否認(rèn)服藥史。入院查體：生命體征平穩(wěn)。反應(yīng)尚可，哭聲尚揚。全身可見胎脂附著。頭顱無畸形，前囟平軟、張力不高，前囟大小1.5 cm×1.5 cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇紅。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，未見“三凹征”，呼吸頻率尚規(guī)則(52次/分)，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率135次/分，律齊，心前區(qū)未聞及雜音。腹肌軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分。四肢末梢稍冰涼，四肢肌張力正常；覓食反射、擁抱反射存在。簡易胎齡評分35周。入院后給予心電監(jiān)護(hù)、新生兒護(hù)理、置暖箱保暖，早產(chǎn)兒奶喂養(yǎng)，補糖，補充維生素K1預(yù)防出血等處理。患兒入院后第8天出現(xiàn)發(fā)熱(體溫37.8 ℃)，心率增快，間隔4 h后開始出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑。見圖1。四肢皮膚呈大理石樣花紋，查體：心率200次/分，呼吸頻率63次/分，唇、舌、上腭、上牙齦黏膜，四肢、陰囊皮膚可見散在暗紅色瘀點及瘀斑，以四肢為主，部分可見血皰。呼吸急促、欠規(guī)則，未見“三凹征”，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹軟，未見腸形及蠕動波，肝肋下3 cm可觸及，質(zhì)中，邊緣鈍。四肢皮膚呈大理石花紋。四肢末梢尚溫暖，毛細(xì)血管充盈時間約3 s。查血小板計數(shù)73×109L-1，C 反應(yīng)蛋白 24.67 mg/L，降鈣素原38.69 ng/mL，凝血全套：凝血酶原時間35 s，活化部分凝血活酶時間30 s，纖維蛋白原小于0.5 g/L，凝血酶時間42.1 s，D-二聚體大于35.2 μg/mL。

圖1 入院后第8天皮膚瘀點、瘀斑

胸腹聯(lián)合X線檢查：(1)新生兒肺炎；(2)腹腔內(nèi)腸管積氣，部分腸管擴張，腹部、頭顱彩色多普勒超聲檢查未見異常。血培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染。腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)、涂片檢查均未見異常。結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果診斷為新生兒敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、膿毒性休克、PF、新生兒肺炎、早產(chǎn)兒。給予鼻導(dǎo)管吸氧、美羅培南抗感染、低分子肝素鈉抗凝、酚妥拉明改善循環(huán)、西地蘭強心、呋塞米利尿、輸注新鮮冰凍血漿、輸血小板及紅細(xì)胞、人免疫球蛋白加強抗感染等處理后病情逐漸好轉(zhuǎn)，第6天瘀點、瘀斑較前消退，血皰基本吸收，唇黏膜、舌黏膜、會陰皮膚瘀點、瘀斑消退。第10天復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、凝血功能和纖維蛋白原均恢復(fù)正常。患兒住院29 d后其家屬要求出院，此時右下肢三趾指端仍可見暗紅色瘀斑。見圖2。囑其定期至本院兒科進(jìn)行皮膚護(hù)理。

圖2 出院時右下肢三趾指端仍可見暗紅色瘀斑

2 討 論

PF最早發(fā)現(xiàn)于1884年[1]，是一種罕見但極具兇險性的血栓性出血性疾病，其被認(rèn)為是某些系統(tǒng)性疾病的標(biāo)志，而不是一種疾病本身，其特征是DIC、廣泛的組織血栓形成和出血性皮膚壞死。紫癜常以紅斑開始，進(jìn)展為不規(guī)則中心區(qū)域的藍(lán)黑色出血性壞死，部分有血皰形成，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢端壞死，面臨截肢，即使治愈也會留有瘢痕[2]。PF常見于兒童，發(fā)病率呈雙峰型，包括1～3歲的嬰兒和16～18歲的青少年，病死率較高[3]。

迄今為止，PF的發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)研究表明，與感染、自身免疫、藥物、過敏等因素有關(guān)。根據(jù)發(fā)病機制分為新生兒PF、特發(fā)性PF和急性感染PF。新生兒PF與抗凝劑蛋白質(zhì)C(PC)、蛋白質(zhì)S和抗血栓Ⅲ的遺傳性缺乏有關(guān)。在出生后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)皮膚和其他器官大規(guī)模靜脈和動脈血栓，常發(fā)生于下肢、會陰、臀部等。PC是一種維生素K-依賴性絲氨酸蛋白酶，在調(diào)節(jié)人類血栓形成方面具有至關(guān)重要的作用。PC缺乏癥是血栓疾病的遺傳性或后天性危險因素。遺傳性PC缺乏是由位于2q14.3號染色體上的PROC基因突變所致，其突變嚴(yán)重的PC缺陷可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，典型表現(xiàn)為缺血性視神經(jīng)萎縮和心室周圍出血梗死，并伴有大血管血栓形成和多器官功能衰竭[4]。本例患兒在新生兒期發(fā)病，建議進(jìn)行PC活性測定及基因檢測，其家屬拒絕，故無實驗室指標(biāo)證明是否存在相關(guān)蛋白缺陷。

特發(fā)性PF被認(rèn)為是一種傳染性自身免疫性疾病，通常在細(xì)菌或病毒感染后7～10 d內(nèi)發(fā)生，與抗蛋白S抗體的產(chǎn)生有關(guān)，導(dǎo)致PS的獲得性缺乏。

急性感染性PF(AIPF)是最常見的類型，往往是由產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭陰性細(xì)菌感染的結(jié)果，但也可繼發(fā)于革蘭陽性菌和厭氧微生物或病毒感染。AIPF的主要病理生理機制是嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致的急性炎性反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能喪失與PC的后天缺乏有關(guān)[4]。患兒可能會出現(xiàn)感染性休克，甚至是多器官功能障礙綜合征，皮疹要么是全身性的，要么是典型的累及遠(yuǎn)端肢體并伴有快速的近端進(jìn)展。AIPF主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢測診斷，臨床特征：(1)全身多發(fā)皮膚出血壞死，以四肢為主；(2)發(fā)熱；(3)低血壓；(4)DIC。4個特征全部出現(xiàn)者較少見。本例患兒起病急驟，發(fā)熱4 h即出現(xiàn)四肢皮膚瘀點、瘀斑，并迅速進(jìn)展至陰囊皮膚，唇、舌、上顎黏膜等，隨后出現(xiàn)休克、DIC、多器官功能衰竭，符合AIPF診斷標(biāo)準(zhǔn)，其后血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染。

PF是一種危及生命的疾病，需要迅速識別和立即治療根本原因和對癥處理，以防止永久性殘疾和死亡。在治療方面應(yīng)關(guān)注以下幾個方面：(1)新生兒PF多數(shù)存在遺傳性PC缺乏，以對癥治療為主，包括輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子及外源性PC替代治療[5]。對于AIPF患兒，積極、有效的抗感染治療至關(guān)重要，初始選擇可覆蓋腦膜炎耐瑟球菌、鏈球菌等廣譜抗菌藥物，合并腦膜炎者應(yīng)選擇透過血腦屏障良好的藥物，然后按血培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果將針對性治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療[3]。本例患兒發(fā)熱早期選擇了美羅培南廣譜抗菌藥物抗感染，待病情控制、生命體征平穩(wěn)后復(fù)查炎癥指標(biāo)、血常規(guī)、凝血全套均正常，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉降階梯治療。抗感染總療程2周。(2)積極對癥治療也是必不可少的，包括改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂、使用丙種球蛋白調(diào)節(jié)機體免疫力等。本例患兒使用酚妥拉明改善循環(huán)、西地蘭強心、呋塞米利尿、人免疫球蛋白加強抗感染等。(3)若存在DIC可給予緊急輸注新鮮冰凍血漿，補充消耗的凝血因子。對血小板減少癥患者可輸注血小板或冷沉淀治療[6]。本例患兒發(fā)病不久即出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，給予輸注新鮮冰凍血漿、輸血小板支持治療。而肝素在PF中的治療存在爭議，但在DIC診治相關(guān)指南中提出應(yīng)進(jìn)行抗凝治療[7]，早期可持續(xù)滴注肝素100～200 U/(kg·d)或低分子肝素 75 U/(kg·d)抗凝治療。本例患兒出現(xiàn)DIC表現(xiàn)后同時給予低分子肝素鈉抗凝治療，療程4 d。(4)當(dāng)出現(xiàn)皮膚、肢端壞死時可進(jìn)行皮膚移植術(shù)或截肢術(shù)[8]。本例患兒雖雙下肢瘀斑厲害，但在精心護(hù)理及對癥治療下未出現(xiàn)肢體壞死。

PF是一種罕見的疾病，表現(xiàn)為高度血栓形成的DIC，臨床判斷在識別患有這種疾病的患者和制定治療方案方面至關(guān)重要。本例患兒發(fā)現(xiàn)及時，處理得當(dāng)，取得了較理想的效果，患兒創(chuàng)面愈合良好，無須給予植皮等外科治療。