品管圈在提高靜脈血栓栓塞癥高危患者預防措施醫囑下達完整率中的應用*

張立平，劉 洋，朱文勇

(棗莊市立醫院醫務部，山東 棗莊 277101)

醫院內靜脈血栓栓塞癥(VTE)是導致醫院內患者非預期死亡的重要原因[1]，由于其起病隱匿，臨床診斷意識差，漏診、誤診率超過80%，加之治療不規范，患者致死、致殘率高。但同時其也是第一個可以預防的院內死亡疾病，越來越受到醫院管理者和臨床醫務人員的高度關注[2-3]。一項中國醫院內VTE流行病學和預防現狀最新研究成果顯示，內科住院患者VTE高風險人群占比36.6%，外科住院患者中VTE中、高風險人群比例分別為32.7%和53.4%，然而，僅有9.0%的患者采取了相關指南推薦的預防措施[4]。因此，早期識別VTE高危患者及時進行預防可顯著降低醫院內VTE事件的發生[5]。VTE預防措施除基礎預防外還包括物理預防和藥物預防等，預防措施的實施對VTE預防具有重要意義[4]，而醫師的規范評估及預防醫囑的完整下達對預防措施的正確實施至關重要。2019年8-11月本院通過開展品管圈活動在提高VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率方面取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2019年8-11月本院收治的住院期間VTE風險評分高危患者作為研究對象。將2019年8月20-21日收治的138例VTE高危患者作為活動前組，2019年11月20-21日收治的125例VTE高危患者作為活動后組。

1.1.2納入標準 (1)手術患者Caprini風險評估量表評分為高危者(≥5分)，非手術患者Padua風險評估量表評分為高危者(≥4分)；(2)年齡18～80歲；(3)入院前無VTE事件發生；(4)神志清楚，對答切題，可配合預防措施的實施，并且自愿接受本研究者。

1.1.3排除標準 (1)近期合并嚴重感染、惡性腫瘤，以及嚴重心、肺、肝、神經系統疾病；(2)存在物理預防和藥物禁忌；(3)各種原因失訪者。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 由來自醫務部、護理部、信息科及臨床科室的醫師、臨床藥師、護師、工程師、醫療管理12人組成品管圈活動小組，醫務部主任擔任輔導員，醫院VTE建設項目負責人擔任圈長，共同指導活動的開展，保證活動的有序進行。圈員設計圈徽，確定圈名為“螺旋圈”，寓意緊密圍繞質量與安全這一生命線，以奮勇向前、堅韌不拔的意志促進醫療質量持續上升。

1.2.2確定品管圈主題 主題圈員頭腦風暴列出3個備選主題，根據評價法進行主題評價，從醫院重視度、可行性、迫切性、圈能力4個方面票選，計分標準為5分最高，3分普通，1分最低，按總分進行排序，最高者為本期活動主題。最終確定活動主題為提高VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率。

1.2.3活動計劃擬定 嚴格按PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]原則開展活動。繪制甘特圖制定活動計劃，衡量指標：VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率=VTE高危患者預防措施醫囑完整下達人數/同期VTE高危患者人數×100%。臨床最常見的VTE物理預防措施主要為穿著梯度壓力襪及應用間歇充氣加壓裝置[4]，藥物預防主要選擇皮下注射低分子肝素或口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班)。主要考察無禁忌證患者是否下達物理預防醫囑及無出血風險患者是否下達抗凝藥物醫囑。

1.2.4現狀把握 制作VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率查檢表，VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率為34.78%。分析醫囑下達不完整的原因包括醫師對醫囑下達不知曉、醫師認為無須預防、對出血風險的顧慮、醫師工作繁忙忘記下達醫囑、患者拒絕預防用藥等。根據查檢表繪制柏拉圖，依據“80/20”原則最終確定將醫師對醫囑下達不知曉、醫師認為無須預防為改善的主要項目。

1.2.5目標設定 活動前VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率為34.78%，改善重點為80.00%，圈能力為78.08%，故目標值為75.53%，改善幅度為117.04%。

1.2.6解析 根據現狀把握找到的改善重點，通過頭腦風暴，針對改善重點設置問卷星調查，收集臨床醫師意見，分別繪制成魚骨圖。見圖1、2。對魚骨圖中的原因進行層別分類，由全體圈員依據重要性按照5、3、1分進行評分，總分為60分。根據“80/20”法則，≥48分確定為要因，結果依次為醫院對醫師培訓不到位、醫護溝通不良、醫師未按評估時機打開VTE系統確認、無相關的考核制度、對出血風險顧慮大。設計查檢表調查VTE高危患者預防措施醫囑下達不完整真因，繪制真因驗證柏拉圖，依據“80/20”法則，最終確定真因為醫院對醫師培訓不到位、醫護溝通不良、無相關的考核制度等。

圖1 醫師對醫囑下達不知曉的原因魚骨圖分析

圖2 醫師認為無須預防的原因魚骨圖分析

1.2.7對策擬定與實施 針對真因圈員集思廣益提出多項對策，并予以實施。

1.2.7.1開展多層次、多種形式對醫師進行VTE知識的培訓 制定培訓計劃，醫務部、護理部、VTE工程師聯合血管外科到各臨床科室進行科內專題培訓；醫院組織職能科室相關人員及臨床醫師到外院參加VTE培訓、參觀；在每個科室的固定位置放置展板、宣傳資料，制作醫院內VTE防治醫護工作手冊，便于醫護和患者隨時學習了解；根據出血情況制作不同的醫囑模板，避免醫師醫囑下達不完整；建立微信群，將相關制度、流程及時在群內公布，便于隨時學習掌握和相互交流。

1.2.7.2增強醫護間有效溝通 醫院已引入VTE管理系統，實現了評估信息化；對系統使用中出現的問題及時與工程師聯系解決；護士及時督促醫師對高危患者護理評估結果、出血風險進行評估和醫囑下達；高危患者床頭懸掛VTE標識，醫師查房時重點關注；VTE高危患者作為每天晨交班的一項內容進行交接班。

1.2.7.3制訂、修訂VTE相關的考核制度 制定《棗莊市立醫院VTE防治管理辦法》，發布并執行；修訂《醫務部醫療質量與安全監管考核評分標準》和《醫療質量與安全持續改進獎懲辦法》；將VTE工作納入監管考核，每月科主任例會反饋，兌現績效。

2 結 果

2.1活動前后VTE高危患者預防措施醫囑下達完整情況比較 活動后醫院VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率由活動前的34.78%上升為76.00%，目標達標率為101.15%，進步率為118.39%。活動前后VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 活動前后VTE高危患者預防措施醫囑下達完整情況比較[n(%)]

2.2活動前后出血風險評估情況比較 活動后醫師進行出血風險評估率由活動前的36.96%上升為76.80%。活動前后出血風險評估率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 活動前后出血風險評估情況比較[n(%)]

2.3活動前后預防措施知曉情況比較 活動后醫師對VTE預防措施知曉率由改善前的17.39%上升為73.60%。活動前后預防措施知曉率比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 活動前后預防措施知曉情況比較[n(%)]

2.4其他成果 活動后醫院高度重視院內VTE防控體系建設，參加了“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”并順利通過了實地認證，成為全國第3批“醫院內VTE防治中心優秀單位”；在品管圈推進過程中以圈長為第一申請人，圈員為主要課題組成員，成功申請了1項VTE相關省部級科研項目。按國家VTE項目建設標準優化了醫院內VTE防治流程，促進了醫院內VTE防治管理規范化，將醫師納入醫院VTE防控體系建設中，提高了醫師對高危患者的關注度，能夠積極落實預防措施。通過開展品管圈活動圈員解決問題能力、責任心、和諧度、溝通協調、自信心、團隊精神、積極性、品管手法方面均得到一定程度的提高。見圖3。

圖3 品管圈活動成果

3 討 論

醫療質量是醫院一個永恒的主題，也是實現醫院高質量發展一個繞不開的話題[6]。隨著公立醫院改革及績效評價模式轉變的不斷深入，管理工具用于醫療質量管理越來越受到國家層面的重視和推廣應用。實踐證明，醫療質量是做出來的，需要全體醫務人員和患者的共同參與，需要建立自下而上、自發主動管理的新模式，需要每一個人的無償付出[7]。而品管圈活動以其廣泛的群眾性、高度的民主性和嚴密的科學性，順應了公立醫院改革和醫療質量持續改善的時代要求[8]。國內有學者通過運用品管圈管理工具進行VTE防治管理取得了良好效果[9-12]。在有效落實VTE預防措施研究方面，植艷茹等[12]6名護士組成品管圈活動小組，探討了品管圈在提高靜脈血栓高危患者物理預防措施落實率中的應用效果，結果顯示，品管圈活動可有效提高靜脈血栓高危患者物理預防措施落實率，降低住院患者VTE發生風險，促進VTE防治管理工作的持續改進。

本研究探索了由醫院醫務管理部門主導，通過多部門、多學科協作，運用品管圈管理工具，調查確定了VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率低的真因，即醫院對醫師培訓不到位、醫護溝通不良、無相關的考核制度等，制訂了有效對策并實施驗證，即開展多層次、多種形式對醫師進行VTE知識的培訓，制定并組織實施院內外培訓計劃、科室內固定位置展板上墻、放置宣傳資料、印制發放VTE防治醫護工作手冊，便于醫護人員學習掌握規范的預防措施方法，根據患者可能的出血風險因素制作個性化的醫囑模板，避免醫師醫囑下達不完整或不合理預防，以防范醫療風險，保障患者安全。通過引入VTE管理系統實現了評估與預防醫囑下達關聯的信息化；在醫師登錄系統時即顯示評估確認提醒，可及時督促醫師對高危患者護理評估結果、出血風險進行評估和醫囑下達；高危患者床頭懸掛VTE標識，醫師查房時可重點關注；將VTE高危患者作為每天晨交班的一項內容進行交接班，院領導在參加科室早交班時作為重點內容強化落實，種種舉措增強了醫護之間的有效溝通。管理目標的實現離不開相關制度流程的制訂修訂考核，為加強對策落實，結合醫院實際，制訂修訂了相關制度、考核標準和獎懲辦法等，充分發揮職能科室管理職責，上下聯動，促進了目標實現，通過品管圈活動的開展，本院VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率明顯提高，由活動前的34.78%上升為76.00%，醫師進行出血風險評估率由活動前的36.96%上升為76.80%，對VTE預防措施知曉率由改善前的17.39%上升為73.60%，活動前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明品管圈活動可有效提高VTE高危患者預防措施醫囑下達完整率，對預防住院患者VTE發生具有重要意義；同時，促進了醫院VTE防治管理體系的構建，也有利于提升醫務人員、管理人員VTE防治知識及圈員的綜合能力。