醫聯體模式下“互聯網+”延伸服務在預防脊髓損傷泌尿系并發癥中的應用*

蔣芙蓉 ，李細珍，謝嬋娟△

(1.郴州市第一人民醫院康復科一區，湖南 郴州423000；2.郴州市第一人民醫院康復醫院護理辦，湖南 郴州423000)

脊髓損傷是因各種致病因素(創傷、腫瘤等)引起了脊髓橫貫性損害，造成損害平面以下的神經功能(運動、感覺、括約肌及自主神經功能)障礙[1]。脊髓損傷泌尿系統并發癥中主要是泌尿系感染，在脊髓損傷排尿障礙患者中居首位[2]。由于脊髓損傷患者病程較長，需要終身干預，但醫療資源有限，患者病情好轉后需要轉社區、家庭康復[3-4]。常規的出院指導遠遠不能滿足患者居家護理的需求，導致患者出院后由于護理不當引起尿路感染、腎積水、腎結石等一系列并發癥[5-6]。加重患者痛苦，給個人、家庭和社會均帶來沉重負擔。醫聯體工作模式是我國衛生行政部門根據衛生工作現狀提出的一種跨醫院聯合工作模式[7]。郴州市第一人民醫院通過醫聯體工作模式與社區、家庭建立脊髓損傷神經源性膀胱鏈式管理體系，對脊髓損傷患者出院后進行精準幫扶，有效提高了患者生活質量，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年6月至2021年6月郴州市第一人民醫院康復科收治的脊髓損傷患者100例，年齡19～68歲；損傷部位：頸段13例，胸段23例，腰骶段45例，圓錐馬尾19例。采用電腦隨機法預先將記錄表按先后順序分為常規護理組和延伸護理組，每組50例。隨機記錄表由組長完成，保存于既不參與干預也不參加延伸護理組人員手中，以保證盲法和隨機的實行。常規護理組患者中男41例，女9例；年齡19～68歲。延伸護理組患者中男42例，女8例；年齡20～67歲。2組患者性別、年齡、文化程度、損傷部位、ASIA分級、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫學倫理委員會審批。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)符合脊髓損傷診斷標準[8]，確診脊髓損傷后神經源性膀胱排尿功能障礙；(2)無意識障礙，病情穩定，處于恢復期；(3)尿培養陰性或常規檢測白細胞數小于200個，尿細菌數小于103個；(4)能按本研究規定認真完成問卷調查；(5)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)存在膀胱輸尿管反流腎積水、泌尿系結石等并發癥；(2)因腎盂腎炎及其他疾病引起的腎功能衰竭；(3)合并其他系統嚴重疾病。

1.2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1常規護理組 出院前拔除導尿管，給予清潔間歇導尿。出院時給予間歇導尿、膀胱功能訓練、飲水計劃及神經源性膀胱功能訓練等常規出院指導，發放出院指導卡，患者出院后第3、7天給予電話隨訪，出院后第15、30天按規定回院復查。

1.2.1.2延伸護理組 (1)在常規護理基礎上構建“互聯網+”服務平臺，醫院與第三方互聯網信息技術公司聯合開發，第三方技術公司提供技術、運營支持，負責信息平臺建設、日常維護、安全保障。建立患者的家庭延伸干預檔案。(2)建立病友微信群交流平臺，出院前3 d由各組責任護士負責加入，告知平臺服務內容、加入目的，并囑患者按時完成學習內容，定期提醒患者預約隨訪及回醫院復查。(3)選拔服務團隊，由總護士長1名、護士長2名、科主任2名、醫師2名，康復專科護士3名組成(2名醫師、3名康復?？谱o士負責根據患者需求定時完成延伸服務，收集資料、通過微信群每周3次推送護理神經源性膀胱護理知識)。科室組長(醫師、護士各1名)負責督促患者按要求完成微信學習內容，囑患者或家屬每天匯報間歇導尿次數、膀胱訓練等情況，檢查患者線上學習掌握效果，針對患者提出的疑問及時解答。(4)延伸護理，具體內容包括間歇導尿、膀胱功能訓練、計劃飲水、神經源性膀胱功能訓練：①出院后第3天給予電話隨訪1次，詢問患者的家庭適應能力，了解患者出院后神經源性自我護理情況，第7天醫護人員進行第1次家庭延伸護理，了解患者居家飲水、膀胱訓練落實情況及間歇導尿次數，告知患者居家過程中基本訓練及護理方式；②出院后第10～14天醫護人員進行第2次家庭隨訪，主要掌握患者居家過程中神經源性膀胱排尿情況及自我行為管理情況，給予患者簡易膀胱容量、壓力測定，動態調整患者膀胱訓練方案及間歇導尿次數等。③出院后第15天至1個月針對患者存在的問題進行電話及居家延伸追蹤，幫助患者鞏固療效，達到形成良好的排尿管理習慣，降低泌尿系并發癥發生率。并督促患者及時回醫院復診，如患者遇到新問題可通過微信或電話及時詢問，醫護人員隨時進行上門指導。出院前拔除導尿管，給予清潔間歇導尿。

1.2.2實驗室檢測 2組患者出院后第15、30天回院復查，留取中段尿液進行檢測，記錄尿中白細胞數、尿培養細菌數及B超檢查情況。

1.2.3質量控制 (1)項目實施前成立管理團隊，對參與成員進行統一規范培訓考核，合格后才能參加本研究，確保同質化。(2)研究對象能積極配合醫護人員，及時完成管理方案及隨診任務。

1.2.4觀察指標 記錄2組患者出院后第15、30天留取晨尿進行尿沉渣鏡檢和尿培養及泌尿系B超檢查情況，觀察2組患者干預期間泌尿系并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養情況比較 2組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培養情況比較[n(%)]

2.22組患者出院后第15、30天泌尿系并發癥發生情況比較 延伸護理組患者出院后第15、30天泌尿系并發癥發生率明顯低于常規護理組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者出院后第15、30天泌尿系并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1醫聯體模式下“互聯網+”延伸服務提升了患者/照顧者居家照護能力 脊髓損傷患者因排尿障礙需要留置導尿管、膀胱造瘺管或間歇導尿等方式，保持膀胱處于低壓儲尿狀態，避免尿液反流引起泌尿系感染、腎積水等，間歇導尿是目前脊髓損傷神經源性膀胱處理的“金標準”[9]，患者及居家照顧者對間歇清潔導尿、膀胱訓練及輔助排尿方法的掌握至關重要，直接影響患者的病情和轉歸。莊衛生等[10]研究表明，掌握神經源性膀胱管理知識可降低脊髓損傷患者泌尿系并發癥發生率。國內也有研究證實，健康教育可以降低患者泌尿系感染發生率[11]。中國康復醫學會制定的《神經源性膀胱護理指南》也建議對神經源性膀胱患者及家屬進行有目的、有計劃的健康教育，提高患者自我管理能力，降低泌尿系并發癥發生率[12-13]。 但許多患者出院后，患者及照顧者往往因為沒有醫護人員指導和監管，擅自減少或停止導尿，還有很多患者為減少導尿次數擅自不喝或減少喝水量，對膀胱訓練及輔助排尿也隨意進行，最終導致泌尿系感染、腎積水等并發癥發生。本研究延伸護理組患者出院后借助微視頻及居家延伸監督、指導，提高患者及家屬自我管理能力及遵醫行為，減少了并發癥的發生。常規護理組雖然出院時制定系統的護理計劃，但患者及家屬落實不到位，其中15例患者為減少導尿次數每天喝水量不到500 mL，10例患者隨意減少導尿次數。因此，延伸護理組患者出院后第15、30天泌尿系并發癥發生率明顯低于常規護理組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明家庭支持系統在控制脊髓損傷患者出院后泌尿系統感染中的重要作用。

3.2醫聯體模式下“互聯網+”延伸護理提高了患者的滿意度 在網絡信息時代借助“互聯網+”的優勢，為“醫院-社區”及“醫-護-患”之間搭建一個有效的溝通平臺，及時為患者解答問題和指導治療，將“患者跑”變“醫護跑”，避免了傳統就診模式導致的患者及家屬時間和精力的消耗[14-15]。在疫情特殊期間也減少患者出門帶來的不便，更有利于疫情的防控管理。

綜上所述，通過醫聯體模式“互聯網+”護理服務為脊髓損傷神經源性膀胱患者規范管理提供支持力度，讓患者繼續獲得精準化的個體指導，提高患者社區及居家康復的質量，在降低泌尿系并發癥發生率的同時也提高了患者對醫療服務的滿意度。