妊娠期糖尿病患者產后糖代謝異常危險因素meta分析*

何 玲，云 潔，李宛霖，何思穎，周子琪

(1.成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院護理部，四川 成都 610072)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期發生不同程度糖代謝異常，不包括孕前已患糖尿病者，是妊娠期最常見的代謝性疾病之一[1]。GDM可導致多種不良結局的發生，如產后出血、巨大兒、新生兒低血糖等，嚴重影響母嬰健康[2]。隨著經濟發展和生活水平的提高，GDM發病率呈不斷上升趨勢，2012—2016年中國GDM患病率較2005—2012年增長6%[3]。部分GDM患者產后隨激素水平下降血糖會恢復正常，但遠期發生糖尿病的風險并沒有降低，40%的GDM患者產后1年可能發生產后糖代謝異常，其中9%發生糖尿病[4]。因此，找出導致產后糖代謝異常的危險因素，對降低產后糖代謝異常發病率具有重要意義。以往研究關于GDM患者產后糖代謝異常的危險因素的結果差異較大，因此，本研究通過對國內外公開發表的有關GDM患者產后糖代謝異常危險因素的研究進行了meta分析，以期為妊娠期早期預防干預提供依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國知網、萬方醫學網、維普資訊中文期刊服務平臺(維普)等數據庫中有關GDM患者產后糖代謝異常危險因素的文獻作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)研究類型為隊列研究或病例對照研究；(2)研究對象為GDM患者；(3)研究內容為GDM患者產后糖代謝異常的危險因素；(4)可獲取GDM患者產后糖代謝異常危險因素的優勢比(OR)及其95%可信區間(95%CI)或數據可轉化為OR和95%CI；(5)產后糖代謝異常均參照世界衛生組織或美國糖尿病協會診斷標準。

1.1.3排除標準 (1)非中、英文的文獻；(2)重復發表或重復報道的文獻；(3)數據不完整的文獻；(4)NOS量表評分小于6分的文獻。

1.2方法

1.2.1文獻檢索策略 通過計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、中國知網、萬方醫學網、維普等數據庫，檢索時間為建庫至2022年1月。采用主題詞和自由詞相結合的方法，中文檢索詞為妊娠期糖尿病、糖代謝異常、糖代謝紊亂、產后危險因素、相關因素、影響因素等。英文檢索詞為Gestational Diabetes 、Gestational Diabetes Mellitus、Glucose Metabolic Disorders、Glucose Metabolism Disorder、Abnormal Glucose Metabolism、Postpartum Period、Postpartum、risk factors、relevant factors等。

1.2.2文獻篩選與數據提取 篩選文獻和提取數據皆由2名研究人員獨立完成并交叉核對，若有分歧則通過2名研究人員討論，若仍不能達成一致則咨詢第三方意見。資料提取的內容包括第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、隨訪時間、危險因素及其OR和95%CI、偏倚風險評價的關鍵要素等。

1.2.3文獻質量評價 由2名研究者采用NOS量表[5]進行文獻的質量評價，NOS量表由3個維度8個條目組成。評價內容包括研究對象選擇4個條目(4分)、組間可比性1個條目(2分)和結果/暴露因素測量3個條目(3分)。滿分為9分，≥7分為高質量文獻，<7分為文獻質量偏低。在文獻質量評價過程中如有意見不一致則咨詢導師意見。

1.3統計學處理 應用RevMan5.4 軟件進行meta 分析，將GDM患者產后發生糖代謝異常的危險因素的OR及95%CI進行效應量的合并。各納入研究異質性檢驗采用Cochrane Q檢驗，計算I2值。若研究間無統計學異質性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統計學異質性(I2>50%，P<0.10)則采用隨機效應模型進行meta分析，并通過敏感性分析探討異質性來源。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及檢索結果 初檢相關文獻共2 623篇，剔除重復文獻673篇，閱讀文題和摘要后排除明顯不相關的文獻1 809篇，進一步閱讀全文后排除116篇。最終納入25篇文獻[2，4，6-28]，中文文獻13篇，英文文獻12篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻基本特征及質量評價 25篇文獻中病例對照研究17篇，隊列研究8篇，共納入GDM患者8 518例，其中發生產后糖代謝異常2 652例。納入文獻NOS量表評分均大于或等于6分，文獻質量符合要求。見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.3meta分析結果 提及GDM診斷孕周、孕期BMI、糖尿病家族史文獻的各研究間存在統計學異質性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析；提及孕期2 hPG、孕期甘油三酯、產后BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT異常項、年齡、多胎妊娠、既往GDM史、孕期使用胰島素文獻的各研究間無統計學異質性(I2≤50%，P≥0.10)，采用固定效應模型進行meta分析。12個危險因素均是GDM患者產后糖代謝異常的危險因素，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 異質性檢驗及meta分析結果

續表2 異質性檢驗及meta分析結果

2.4敏感性分析與發表偏倚 除既往GDM史外，其他影響因素一致性均較好，證明本研究結果可靠，提示結果穩定。見表3。各漏斗圖基本對稱，說明發表偏倚基本得到控制。

表3 敏感性分析[OR(95%CI)]

3 討 論

3.1GDM患者產后糖代謝異常的主要危險因素

3.1.1不可干預的危險因素 不可干預的危險因素對識別高危人群具有重要作用，通過加強對具有高危因素的GDM患者的監測，能早期發現產后糖代謝異常。本研究發現，GDM診斷孕周、糖尿病家族史、年齡、多胎妊娠和既往GDM史是產后糖代謝異常不可干預的危險因素。診斷孕周越早產后糖代謝異常的風險越高[29]。分析原因可能與瘦素有關，瘦素可調節胰島素的敏感性，妊娠早期發生GDM的婦女，瘦素水平也會升高[30]，因此，觀測孕早期GDM患者的瘦素值可預測患者產后糖代謝異常的發生風險。糖尿病家族史是GDM患者產后糖代謝異常的危險因素，同時，患糖尿病的親屬越多，關系越密切，產后發生糖代謝異常的風險越高。KRISHNAVENI等[31]對526例南印度GDM患者進行了產后5年的隨訪發現，直系親屬糖尿病史是產后發生糖尿病的重要危險因素。本研究結果顯示，年齡越大產后糖代謝異常的風險越高，與FEIG等[32]研究結果相似。隨著年齡的增長機體胰島素功能下降、胰島素敏感性降低，發生胰島素抵抗，導致產后發生糖代謝異常的風險升高。有研究表明，多胎妊娠是產后糖代謝異常的危險因素，原因可能與多胎妊娠婦女體內胎盤催乳素升高有關[33]。胎盤催乳素具有胰島素抵抗作用，因此，增加了產后糖代謝異常的風險。既往發生過GDM的患者胰島細胞已發生過損傷，胰島功能下降，當再次妊娠并發生GDM時受損的胰島細胞不能夠代償分泌合成機體所需胰島素，從而導致產后糖代謝異常的發生。PRADOS等[24]研究表明，既往發生過GDM的患者再次妊娠發生產后2型糖尿病的風險比不再妊娠的婦女每年增加3倍。

3.1.2可干預的危險因素 對GDM患者產后糖代謝異常的優化管理主要通過控制可干預的危險因素降低產后糖代謝異常的發病風險。本研究結果顯示，孕期2 hPG、孕期甘油三酯、孕期BMI、產后BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT異常項、孕期使用胰島素是GDM患者產后糖代謝異常可干預的危險因素。孕期空腹及2 hPG、孕期OGTT異常項等孕期糖代謝指標可預測GDM患者產后糖代謝異常的發病風險。有研究發現，孕期2 hPG、孕期空腹血糖升高是胰島β細胞代償性分泌潛能減弱和胰島素釋放延遲的結果，孕期空腹血糖、2 hPG每升高1 mmol/L，產后2型糖尿病發生率分別升高37%～50%、2%～30%[34]。胰島細胞功能降低會引起OGTT異常項增多，如GDM患者產后胰島細胞功能不能恢復正常則產后發生GDM的風險將會升高[2]。當孕期血糖需要通過胰島素來控制則說明患者胰島功能缺陷程度較嚴重，產后糖代謝異常發生率也可能會相對升高。有研究發現，產后血糖正常者中只有18.4%的患者接受過胰島素治療，而產后發生糖尿病的GDM患者中有79.4%接受過胰島素治療[4]。因此，應加強GDM患者孕期血糖監測和血糖管理，針對孕期糖代謝指標異常的GDM患者要提前進行干預。孕期及產后BMI升高是公認的GDM患者產后糖代謝異常的重要危險因素。有研究發現，GDM患者孕期BMI>30 kg/m2則日后患2型糖尿病的風險是正常BMI婦女的4.75倍[4]。因肥胖會促使靶細胞受體后缺陷，葡萄糖清除減慢；同時，還加重炎癥因子分泌，抑制胰島素受體后信號傳導，加重胰島素抵抗，當超出胰島β細胞的代償能力時導致患者血糖升高[11]。除血糖外，血脂異常程度也是GDM產后是否發生糖代謝異常的預測因素。邱先桃等[35]發現，產后發生2型糖尿病的GDM患者孕晚期甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均顯著高于產后糖代謝正常者。因此，監測患者糖代謝指標的同時也要做好脂代謝指標的觀察與監測。

3.2本研究的局限性 (1)納入研究多為回顧性病例對照研究，前瞻性隊列研究較少，論證強度有限；(2)GDM患者產后隨訪時間不一，大部分產后隨訪時間較短，導致遠期發生糖代謝異常患者未被納入，相關危險因素未被觀察到。