超聲聯合電刺激定位注射A 型肉毒毒素對上肢痙攣的療效觀察

陳法言 王慶路

肌肉痙攣狀態(spasticity)常見于大腦、脊髓等中樞神經系統損傷的患者,肌肉痙攣導致患者肢體活動能力下降、姿勢異常、疼痛等,長期痙攣狀態可繼發關節攣縮,進一步加重運動功能障礙。A 型肉毒毒素(botulinum toxin-A,BTX-A)為神經肌肉阻滯藥,注入運動終板區后,可阻斷突觸前膜乙酰膽堿的釋放,導致局限性肌肉活動下降,從而降低靶痙攣肌張力。由于A 型肉毒毒素在運動終板水平阻斷乙酰膽堿的釋放,注射應盡可能接近靶肌運動點,才能發揮藥物的最大效力,故定位技術在治療中十分關鍵。本研究觀察超聲聯合電刺激定位進行A 型肉毒毒素注射對上肢痙攣的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016 年7 月～2020 年11 月本科收治的50 例腦卒中后患側上肢痙攣患者,年齡20～66 歲,平均年齡(44.1±13.2)歲,其中男28 例、女22 例,腦梗死36 例、腦出血14 例,病程2～6 個月,平均病程(3.9±1.5)個月。

1.2納入標準 ①患肢呈屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前的痙攣狀態,改良Ashworth 量表(modified Ashworth scale,MAS)2～3 級；②伴有疼痛或僵硬等不適感；③無明顯關節攣縮；④無肉毒毒素過敏史；⑤半年內無肉毒毒素注射史；⑥簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①病情不穩定；②1 周內使用可能導致神經肌肉接頭傳遞障礙藥物；③擬注射部位有感染或創傷。

1.4治療方法

1.4.1藥品及儀器 ①藥品：A 型肉毒毒素(衡力)為蘭州生物制品研究所生產,每瓶含有A 型肉毒毒素100 U,以0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 U/ml 使用；②注射針：江蘇蘇云醫療器材有限公司生產的0.5 mm×70 mm 一次性外周神經刺激針,針體表面為絕緣材料,針尖為金屬導體；③電刺激儀：江蘇蘇云醫療器材有限公司生產的SY-708A 外周神經電刺激儀,選用體內刺激模式,刺激頻率2 Hz,刺激電流強度可調；④超聲儀：采用BenQ UP600 彩色多普勒超聲儀,線陣探頭(型號L115),頻率5～11 MHz。

1.4.2靶肌選擇和藥物劑量 根據患者上肢痙攣情況選擇肱二頭肌長頭、肱二頭肌短頭、肱橈肌、肱肌、旋前圓肌、旋前方肌、橈側屈腕肌、尺側屈腕肌、指深屈肌、指淺屈肌為治療靶肌,參照《肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態中國指南(2015)》［1］推薦的每塊靶肌注射點數量及藥物劑量進行注射。

1.4.3注射方法 患者取仰臥位,在超聲下定位靶肌,并被動牽拉靶肌,觀察超聲下肌肉動態變化進一步確認,選取進針點,其中肱二頭肌長頭選2 個點、肱二頭肌短頭選2 個點、肱橈肌選2 個點、肱肌選2 個點、旋前圓肌選2 個點、旋前方肌選2 個點、橈側屈腕肌選2 個點、尺側屈腕肌選2 個點、指深屈肌選2 個點、指淺屈肌選2 個點,將5 cm×5 cm 表面電極連接電刺激儀“+”極,置于患肢上臂后側,一次性外周神經刺激針連接電刺激儀“-”極,常規消毒皮膚,依次進針,超聲下跟蹤針尖位置,開啟多普勒血流顯像避開血管,避開神經,觀察針尖到達靶肌肌腹中部,開啟電刺激儀,采用體內刺激模式,調整電刺激電流強度,微調針尖,尋找能引起超聲下靶肌明顯收縮的位置,即運動終板的位置為注射點,固定注射針,關閉電刺激儀,回抽無血,依次將推薦劑量的A 型肉毒毒素分別注入每塊靶肌,超聲下可見藥水在肌肉內彌散,注射后停留30 s拔針,確保藥物吸收。

1.5觀察指標及判定標準 比較患者治療前、治療后1 周MAS 評分、主動關節活動度(active rang of movement,AROM)、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分。由同一名具有5 年以上臨床工作經驗的康復科醫師進行評估。

1.5.1MAS 評分 對患者屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前肌群進行肌張力評定,按照MAS 分級評分,1 級為1 分,1+級為1.5 分,2 級為2 分,3 級為3 分,4 級為4 分。

1.5.2AROM 測量患者伸肘、伸腕、伸指(中指近、遠端指間關節)、前臂旋后AROM。

1.5.3VAS 評分 患者在10 cm 的標尺上標出其目前疼痛或僵硬等不適程度,0 分表示無痛,10 分表示最劇烈疼痛。

1.6統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

50 例患者治療后1 周屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前MAS 評分以及VAS 評分分別為(1.50±0.32)、(1.17±0.68)、(1.33±0.41)、(1.08±0.66)、(2.33±1.63)分,均低于治療前的(2.50±0.55)、(2.33±0.52)、(2.17±0.41)、(2.33±0.52)、(4.33±1.21) 分；伸肘、伸腕、伸中指近端指間關節、伸中指遠端指間關節、前臂旋后AROM分別為(46.67±7.53)、(-11.67±6.06)、(45.00±8.37)、(24.17±8.61)、(-15.83±8.61)°,均優于治療前的(55.83±5.85)、(-19.17±4.92)、(55.00±6.32)、(35.00±6.32)、(-25.83±5.85)°,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 50 例患者治療前后MAS 評分、AROM、VAS 評分比較()

表1 50 例患者治療前后MAS 評分、AROM、VAS 評分比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

3 討論

痙攣狀態特指上運動神經元損傷后,由于牽張反射興奮增加引起的以速度依賴性的緊張性牽張反射亢進,伴隨腱反射亢進為特征的運動障礙,是上運動神經元綜合征的陽性特征之一［2］。痙攣狀態常見于大腦、脊髓等中樞神經系統損傷患者,由于高位中樞下行調節受損,脊髓前角γ 運動神經元活動增強,引起骨骼肌牽張反射亢進,造成肢體痙攣。文獻報道,腦卒中患者發病后3、6 個月偏癱側肢體痙攣的發生率分別為42.6%、65.6%［3,4］。痙攣狀態導致肢體活動能力下降,長期痙攣狀態可繼發關節攣縮、畸形,進一步加重運動功能障礙,延緩康復治療進程。在中樞神經系統損傷患者中,肌肉痙攣狀態伴隨疼痛非常多見［5］,疼痛導致患者軀體痛苦、情緒低落、睡眠差,嚴重影響生活質量。

肉毒毒素是肉毒梭菌在生長繁殖過程中產生的一種細菌外毒素,A 型肉毒毒素為醫用劑型,作用于神經肌肉接頭,可阻斷囊泡與突觸前膜結合,從而抑制了乙酰膽堿的釋放,使化學信號不能轉化為電信號,引起肌肉松弛性麻痹［6］。局部肌內注射肉毒毒素是治療痙攣狀態的良好方法,療效確切,不良反應輕微,有大量循證Ⅰ級證據說明,這種方法能降低過高的肌張力并改善肌肉功能［1］。除了緩解痙攣造成的疼痛,肉毒毒素還能作用于感覺神經,抑制P 物質、谷氨酸等疼痛介質的釋放和傳遞［7］,還有研究顯示肉毒毒素能逆向軸突運輸至中樞神經系統,發揮緩解疼痛的作用［8］。

由于A 型肉毒毒素在運動終板水平阻斷乙酰膽堿的釋放,注射應盡可能接近靶肌運動點,才能發揮藥物的最大效力,故定位技術在治療中十分關鍵。目前大量臨床研究表明,針對痙攣肌肉的精確定位及科學注射是影響A 型肉毒毒素療效的關鍵環節［9］。目前臨床上常用的定位方法有徒手、肌電圖、電刺激、超聲等［10］。徒手定位應用于淺層、體積較大的目標肌肉,并要求操作者有豐富的經驗,但無法準確定位運動終板。研究表明,徒手定位不足以確保A 型肉毒毒素注射的準確性,即使對于大的淺表肌肉［11,12］。電刺激在定位肌肉運動點有明顯優勢［13,14］,采用電刺激、注射一體的外周神經刺激針,可以做到定位后準確注射,但是可能需要反復穿刺找點以及不易判斷進針深度,進針過程中可能損傷血管、神經。相對而言,超聲定位的優勢是可以通過觀察肌肉的位置、形態,準確定位靶?。?5］,在實時影像引導下把握進針深度,避開血管、神經［16］,將注射針準確刺入靶肌,并能觀察注射后藥物彌散情況,其缺點是不能有效定位運動點。結合上述特點,超聲聯合電刺激引導、定位可以互補不足,明顯提高A 型肉毒毒素注射的準確性及安全性。MAS 用于評定上肢痙攣狀態的信度令人滿意［17］,故本研究選其為主要觀察指標。

本研究采用超聲聯合電刺激定位對50 例腦卒中后患側上肢痙攣患者進行A 型肉毒毒素注射,注射后患者上肢痙攣肌張力、關節活動范圍、疼痛或僵硬等不適感均較注射前有明顯改善,且無不良反應,該方法定位準確,不需要反復穿刺,操作時間短,患者痛苦小,對上肢痙攣的治療安全有效。本文旨在觀察該治療方法短期療效,研究不足之處在于無對照研究,觀察周期短,以上將在后續研究中逐步完善。