INFIX 治療不穩定性骨盆前環損傷的臨床療效分析

任海東 周立國 張子陽 夏建軍 信遠

不穩定性骨盆前環損傷是指恥骨聯合、雙側恥骨、部分髂骨部位損傷,會影響骨盆功能穩定性,出現骨盆環垂直或旋轉不穩定,影響患者日常功能［1］。手術固定治療為該病的主要治療方案,目前在對該病治療中常規固定方案包括鋼板內固定、外固定架支持等。外固定支架操作簡單、價格相對較低,但固定效果相對較差,且易存在釘道感染情況。鋼板內固定治療固定效果理想,但手術創傷較大,且易造成血管、神經損傷［2］。隨著微創技術的發展,對不穩定性骨盆前環損傷的治療中INFIX 應用頻率逐漸增加,其主要優勢為操作簡單、創傷小等優勢,固定效果相對理想,但此種方案固定治療中部分患者術后易出現下肢麻木等神經功能損傷癥狀,可能會影響患者術后骨盆功能恢復［3］。為此,本文選取本院2021 年5～12 月收治的32 例不穩定性骨盆前環損傷患者作為研究對象,分析INFIX 的治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2021 年5～12 月收治的32 例不穩定性骨盆前環損傷患者作為研究對象,其中男18例、女14例；年齡18～68歲,平均年齡(48.41±11.10)歲；致傷原因：墜落10例、交通事故16例、擠壓傷4例、跌倒2例；Young-Burgess分型：側方擠壓型27例(Ⅰ級16例、Ⅱ級10例、Ⅲ級1例)、前后擠壓型4例(Ⅰ級3例、Ⅱ級1例)、垂直剪切力型1例；骨折穩定性及移位方向Tile分型：B2型21例、B3 型8 例、C1 型2 例、C2 型1 例。所選病例均經醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：臨床癥狀、影像學檢查等確診為不穩定性骨盆前環損傷；均接受INFIX治療；臨床資料完整；精神狀態正常可配合完成研究,參與人員均知情。排除標準：年齡＜18 歲；合并髖臼骨折、開放性骨折；受傷至接受手術治療時間≥21 d；術前合并下肢神經功能損傷。

1.3方法 所有患者均接受INFIX 治療,其中Young-Burgess 分級中前后擠壓型Ⅰ、Ⅱ級、側方擠壓型Ⅰ級直接應用INFIX 完成前環固定治療；垂直剪切力型骨折及側方擠壓型Ⅱ級、Ⅲ級先后路骶髂螺釘固定,后應用INFIX 完成前環固定。具體手術操作：準備可完全透視手術床,患者全身麻醉,平臥位,以C 型臂X 線機透視患者骨盆基本情況,包括骨盆出入口位置、損傷情況等；手術入路選擇Smith-Peterson,即切口(縱行)部位為雙側髂前上棘下方3 cm,保護股外側皮神經下逐層分離皮下組織,鈍性分離闊筋膜張肌、縫匠肌,充分暴露髂前下棘；使用克氏針固定,在股直肌止點近端進針,以C 型臂X 線機經髂骨斜位方向確認進針位點,使針頭前進方向指向髂后上棘、坐骨大切跡上,克氏針固定完成后確定螺釘開口的位置,建立外側皮質與髂骨內之間釘道,選擇適宜長度螺釘,擰入骨組織內≥60 mm,至螺釘尾部突出髂前下棘15～40 mm(與縫匠肌保持水平或稍高)；確定雙側腹股溝、腹部之間皺褶及腹外斜肌腱膜位置,在腹外斜肌腱膜平面建立皮下隧道(比基尼線平面),取彎成弧形鈦棒(直徑6 mm,前弓,弧度處理后兩端直線長度滿足其平放在2 枚螺釘之間),從隧道穿過,將棒尾與螺釘相連接；若為側方擠壓型骨折,鎖緊一端螺釘尾帽后利用鈦棒將重疊恥骨撐開后鎖緊；對于前后擠壓型骨折,使用加壓器或C形環支撐下完成兩側螺釘鎖緊操作；結合患者實際損傷情況,控制鈦棒弧度,避免造成股外側皮神經刺激；C 型臂X 線機透視檢查復位情況,對存在旋轉不穩定、垂直骨折患者應用Starr 架輔助閉合復位,確認復位滿意后建立皮下隧道完成鈦棒支撐、螺釘鎖緊操作；利用C 型臂X 線機從骨盆出入口方向、髂骨斜位透視確認骨折復位情況,修剪鈦棒長度,適當松解螺釘尾部區域軟組織,以增加股外側皮神經活動度,止血、沖洗創面、逐層縫合。術后8 h 后,血流動力學穩定后給予患者利伐沙班(Bayer Pharma AG,注冊證號J20180075)預防下肢深靜脈血栓,10 mg/次,1 次/d 口服。麻醉清醒后實施床上踝泵運動、下肢肌肉等長收縮運動；結合患者實際情況開展床上抗阻運動、下肢負重訓練。

1.4觀察指標及判定標準 ①手術相關指標,包括手術時間與術中出血量。②骨折復位情況,術后隨訪3～12 個月,平均5.11 個月,以Matta 影像學標準［4］評價骨折復位效果。優：骨折端最大移位距離＜4 mm；良：骨折端最大移位4～10 mm；可：骨折端最大移位距離11～20 mm；差：骨折端最大移位距離＞20 mm；優良率=(優+良)/總例數×100%。③骨盆功能恢復情況,術后3 個月,以Majeed 評分標準［5］評價骨盆功能恢復情況,包括性功能、工作、疼痛、站立、坐位,總分100 分；優：85～100 分；良：70～84 分；可：55～69 分；差：＜55 分；優良率=(優+良)/總例數×100%。④并發癥發生率,包括股外側皮神經損傷、股神經損傷、切口感染。

2 結果

2.1手術相關指標 患者手術時間49～97 min,平均手術時間(77.40±16.5)min；術中出血量21～55 ml,平均術中出血量(36.42±11.2)ml。

2.2骨折復位情況 骨折復位優、良、可、差占比分別為75.00%(24/32)、25.00%(8/32)、0、0,優良率為100.00%。

2.3骨盆功能恢復情況 患者術后3 個月,骨盆功能恢復優、良、可、差占比分別為62.50%(20/32)、34.38%(11/32)、3.13%(1/32)、0,優良率為96.88%。

2.4并發癥發生率 患者術后并發癥發生率為21.88%(7/32),其中發生股神經損傷2 例(6.25%)、切口感染1 例(3.13%)、股外側皮神經損傷4 例(12.50%)。

3 討論

在對不穩定性骨盆前環損傷常規治療方案中,切開復位鋼板內固定治療屬基礎治療方案,通過鋼板加壓固定保證骨復位質量,為患者術后早期髖關節訓練提供較好固定基礎,但若同步合并恥骨上、下支骨折時應用切開復位鋼板內固定治療難度及創傷性隨之增加［6］。外固定架操作簡單,但易松動、感染,因此臨床對此種固定方案應用頻率逐漸降低。隨著我國醫療科技發展,在手術治療中更主張微創性,通過減少患者手術相關損傷,以滿足快速康復外科理念［7］。INFIX為骨盆骨折新興微創治療方案,具有創傷小、術后康復快等特點,在對不穩定性骨盆前環損傷治療中通過尾部突出髂前下棘應用鈦棒固定治療,可提升兩側骨盆固定質量；而向髂后上棘方向擰入螺釘治療中因該區域內髂骨伴骨質厚實,螺釘擰入過程中無需擔心螺釘擰入過深損傷骨皮質,因此手術操作安全性理想［8］。

本次研究中,對32 例不穩定性骨盆前環損傷患者均應用INFIX 治療,結果顯示,手術時間、術中出血量、骨折復位效果均較理想,考慮原因為,應用INFIX 治療中手術操作方法相對簡單,能滿足骨盆解剖學結構恢復需求,且在C 型臂X 線機透視作用下可進一步提升手術操作精準性,保證手術質量。骨盆功能恢復優良率為96.88%,其中有1 例患者術后3 個月時骨盆功能為可；且在并發癥發生率統計中,患者術后并發癥發生率為21.88%(7/32),其中股神經損傷2 例(6.25%)、切口感染1 例(3.13%)、股外側皮神經損傷4 例(12.50%),股外側皮神經損傷發生率相對較高,有1 例骨盆功能恢復效果不理想患者經隨訪了解其骨盆功能障礙發生原因為并發股外側皮神經損傷,表現為大腿外側麻木,并伴局部疼痛感受,影響其髖關節及下肢功能,術后6 個月取出內固定物后癥狀緩解；另外3 例并發股外側皮神經損傷患者,僅存在大腿外側麻木癥狀,予以營養神經藥物治療后,其麻木癥狀減輕。2 例患者發生股神經損傷,均經肌電圖診斷確診,主要表現為患側股四頭肌肌力下降、雙側股神經損傷,并伴股四頭肌疼痛感受,經拆除內固定物、營養神經治療后股神經恢復正常。切口感染患者經抗感染治療后感染癥狀消失。

對不穩定性骨盆前環損傷患者應用INFIX 治療盡管可保證骨折復位效果,但術后早期,即內固定物取出前易發生股神經、股外側皮神經損傷,分析原因為,股外側皮神經損傷發生原因與髂前上棘區域股外側神經多樣性有關,手術切割過程中可能會出現股外側皮神經損傷情況［9］。而在手術過程中為了追求微創性,手術切口較小,影響操作視野,在鈦棒置入、取出過程中可能會造成軟組織、股外側皮神經損傷；鈦棒支撐過程中可能會造成周圍軟組織摩擦性損傷［10］。因此在手術治療中需盡量提升操作精準性,減少軟組織損傷；準確測量鈦棒長度,適當松解釘尾部位軟組織,以增加連接棒與股外側皮神經之間距離,減少股外側皮神經切割、摩擦損傷［11］。股神經損傷發生原因與鈦棒對股神經壓迫、局部水腫股神經壓迫、腹腔壓力變化、手術牽拉性損傷等因素有關,因此在控制患者股神經損傷中需要盡量增加鈦棒與股神經之間距離,一般棒-骨之間距離需＞2.0 cm,為股神經所在部位軟組織留有足夠空間,對于肌肉強壯、肥胖患者可適當增加連接棒與骨盆之間的距離,但患者若為瘦小者,需避免連接棒與骨盆之間距離過大,以降低其股外側皮神經損傷風險。另外術后早期需清淡飲食,并盡早開始術后康復鍛煉,以加速局部水腫消除,減少股神經壓迫性損傷［12］。骨盆骨折患者多為復合傷,包括臟器損傷、腸道穿孔等情況,切口污染源增加,會增加患者切口感染發生率；因此在對存在污染源,特別在局部造瘺患者治療中需加強瘺口管理,并通過提升患者自身免疫力降低患者切口感染發生風險。

綜上所述,對不穩定性骨盆前環損傷患者應用INFIX 治療復位效果及骨盆功能恢復效果理想,但需關注術后股神經損傷情況。