腦卒中病人發生創傷后應激障礙預測因素的研究進展

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一種嚴重的精神疾病，可在重大創傷事件后發展，通常導致慢性病程和嚴重的功能障礙，會對當事人的工作、生活造成嚴重的影響，甚至出現各種嚴重的軀體癥狀

。由于其共病率及自殺率高的特點，PTSD越來越受到人們的重視

。腦卒中作為目前世界上致殘率最高的一種慢性疾病

，因其發病急和病情重，給病人的身心健康帶來極大的危害和負面影響

，導致易患PTSD

，發病率3%～37%

，將嚴重地影響其治療，包括長期服用藥物的依從性，同時也可能增加再發性腦卒中或其他嚴重的心血管事件的危害和風險

。然而目前，國內有關腦卒中PTSD相關研究尚處于起步階段，相關研究較少，仍有待進一步探究。本研究主要從我國腦卒中創傷后病人PTSD的發生率、評估工具、預測影響因素和管理的現狀等幾個方面展開了深入的研究和綜述，以期提高我國臨床醫護人員對腦卒中病人PTSD的了解和認知，促進我國腦卒中PTSD治療相關研究工作的開展，并為建立有效的腦卒中預防與管理措施方案提供參考依據。

在小學數學中進行分層異步教學，是提高小學數學教育質量的重要教學方式，在分層異步教學中，每一個學生都能夠得到老師的關注，教師根據學生的實際情況對學生分為小組的形式進行指導，有利于激勵學生努力學習，在整體水平上提高小學數學的教育質量。在分層異步教學模式中，學生也感覺受到老師的關注而發現自己的問題，積極配合教師學學習，有利于提高學生對數學的學習興趣，對提高學生的學習效率也有著重要的意義。

1 PTSD的概述

PTSD泛指創傷病人在其中遭受過嚴重的精神創傷或在其中經歷過重大的社會生活和精神心理傷害事件之后所可能產生的一種具有延時性的在精神上的病理學應激反應

。所謂強烈的社會精神創傷或者重大的生活災難性事件，就是泛指任何人都經歷或親眼見證威脅和影響到整個人類健康和生命的災難性事件，包括地震、海嘯、臺風等突發性自然災害，或戰爭、車禍、恐怖事件、被搶劫等人為創傷，以及持續性的惡性刺激。隨著對PTSD研究的深入

，應激事件不僅只是包括以上自然災害或其他人為創傷，部分病人患有癌癥、骨折、急性冠狀動脈綜合征、腦卒中等也可導致PTSD的出現

。PTSD的核心癥狀有4組

，在體驗、回避、認知和心境方面的消極改變以及警覺性增高。

2 腦卒中后PTSD發生率

關于腦卒中PTSD發生率，目前眾多研究結果并不一致。相關研究表明，腦卒中后普遍存在抑郁、焦慮和PTSD，其發生率為25%～33%

。另一項Meta分析結果發現，腦卒中后PTSD的發生率約為25%，然而在隊列研究結果中發現，其發生率為4%～37%，2項研究的發生率有顯著差異

。結合以往文獻的回顧分析表明，這些發生率的差異可能是由于腦卒中類型及測評指標不同所致

。盡管目前對于腦卒中幸存者中PTSD的識別率有所增加，但腦卒中后PTSD的原始發病率結果并不詳。不同研究的發病率結果不同，分別有4%

、10%

、18%

、30%

，有的甚至高達37%

。為了解釋這種顯著的變異性，一項關于腦卒中和短暫性腦缺血(TIA)發作幸存者的Meta分析報告發現，每4例病人中就有1例在腦血管事件后1年內出現明顯的PTSD癥狀，其發生率遠高于一般人群中PTSD的患病率

。由于腦卒中的病因在癥狀的嚴重程度和性質方面對病人的影響不同，因此這些亞型可能會以不同的方式使病人易患PTSD。不同研究之間，如樣本量、納排標準、操作性或PTSD定義的不同，均可對腦卒中后PTSD發生率產生影響。

3 腦卒中后PTSD的評估工具

PTSD通常在腦卒中創傷事件首次發生3個多月后就會出現，但也很有可能是在事發后數個月甚至數十年內延遲了病情的發展，對腦卒中病人PTSD情況進行準確、迅捷地診斷和評估，可以有效地幫助診斷和甄別高危人群，及時做好早期的預警和干涉治療，有利于腦卒中病例的預后和其社會機體功能恢復。目前，國際上廣泛應用于腦卒中病人PTSD的篩查和評價工具主要可以劃分為2類，篩查測試量表和結構化訪談。

結構式訪談一直被人們普遍認為是一種PTSD診斷金標準。部分臨床研究工作人員在臨床量表模型篩查的研究基礎上，進行了多種結構化的重點臨床病例采訪用來進行甄別和準確篩選，找出了臨床重點關注并早期治療干預的高危重病人。臨床心理采訪診斷評定通常由一些較具有豐富經驗的心理臨床咨詢心理學家或者心理醫師組織實施，具有嚴謹的操作過程和質量標準，實施比較復雜，但由于它們的診斷準確性相對比較高，目前已經在很多新的臨床心理檢測和醫學診斷中被廣泛應用采納。此類診斷訪談中，使用最多的類型是第4版《精神病學疾患診斷和統計手冊》的數據結構化和在臨床診斷訪談中的數據統計量表(Structured Clinical Interview For DSM-IV Dissociative Disorders，SCID-D-R)。結構性的臨床訪問常和篩查測試量表共同使用，能夠對病人的癥狀有完整全方位地了解。

瑞士的一項研究發現，年齡與輕度中風后的PTSD癥狀不相關

；另一項英國對腦卒中病人的研究同樣發現，年齡與隨訪時PTSD癥狀的發生率或嚴重程度之間沒有相關性

；一項針對出院后3年蛛網膜下腔出血病人(SAH)的研究也發現，有無PTSD癥狀的兩組病人年齡并沒有顯著差異

。然而，也存在其他研究與這些結果相沖突。相關研究在對曼哈頓北部和布朗克斯腦卒中病人的大型數據分析結果發現，患有PTSD的病人的平均年齡比沒有患PTSD的病人小7歲

。在對短暫性腦缺血發作病人的分析中，發現年齡分布在有無PTSD的病人之間沒有顯著差異，但邏輯回歸模型結果顯示年齡是PTSD癥狀的重要保護因素，老年腦卒中病人患有PTSD的可能性較小

。因此，年齡是腦卒中后PTSD的發展保護性因素，年齡越小，越易患PTSD。

篩查測試量表大多較為簡短，操作簡便易行，便于在特定人群中開展快速、大范圍篩查。這類量表雖不能準確診斷PTSD，但可提供PTSD的嚴重程度和頻率。隨著研究不斷深入，國外研究者已經研發多種較為成熟的PTSD的測評工具，現應用于測量腦卒中病人PTSD的量表主要有修改版的PTSD癥狀自評量表(Modified PTSD Symptom Scale-Self Report，MPSS-SR)、臨床醫生使用創傷后應激障礙量表(Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS)、創傷后診斷評定量表(Post-traumatic Diagnostic Scale，PDS)等

，上述量表均被證實具有良好的信度與效度，可為我國腦卒中病人PTSD研究提供可靠的測評工具。

4 腦卒中后PTSD的預測因素

針對旅游風景區的垃圾產生與之相關聯的因素，我們考慮人群因素為最主要的產生源，其中人群因素分為游客、管理人員和常住居民三大類[3]。對于管理人員和常住居民，因其流動性比較弱，可以考慮其不變動，產生的垃圾量確定為一個固定值；對于游客，因其屬于流動人群，所以導致它的流動性強，因此，它是景區垃圾產生的不確定人群，它的任一變化都將會引起景區垃圾產生量變化[4]。根據景區垃圾的產生源，我們可以得出景區垃圾主要集中于人員密集度比較大、游客停留時間較長和景區服務設施較好的區域[5]。

鑒于PTSD復雜的病因，本研究回顧了人口統計變量(年齡和性別)、心理以及社會經濟等變量，希望未來對這些關系的調查可以更清楚地闡明腦卒中誘發PTSD的機制。

4.1 年齡

農作物要想高產穩產，必須采取科學有效的施肥措施。施肥的方法和階段因農作物種類的不同而不同。所以，科學合理的對農作物進行施肥，對促進農業生產和農村經濟發展具有舉足輕重的作用。

4.2 性別

隨著科技進步和產業發展，國內外的食品工業部分己形成完整的產業體系，初步具有高度的集約化、規模化及現代化水平。而青海省藏羊肉產業則還處于羊肉生產較為分散、加工條件較落后以及銷售體系不完善的狀態。大多數企業以屠宰加工為主，進行精深加工及羊副產品綜合利用的企業很少。在人們追求綠色食品以及食品追溯源頭逐漸盛行的市場背景下，建立覆蓋養殖、屠宰、冷藏儲運及加工等環節的完整產業鏈，提高羊肉加工業的集約化、規模化及現代化水平，已經成為藏羊肉加工業的發展趨勢[12]。

有研究顯示，一般女性患PTSD的風險高于男性，其終生患PTSD率高于男性的2倍

。盡管性別是最常研究的相關因素之一，但關于性別是否會影響腦卒中后PTSD的發展，研究結果仍存在很大爭議。相關文獻表明，腦卒中后女性比男性患PTSD風險大。一項對腦卒中和TIA發作幸存者的大型數據分析結果發現，PTSD一致癥狀的病人，其女性人數是男性的2倍以上

。但另一項研究發現，在腦卒中幸存者中檢查的所有醫學和社會人口學變量中，只有性別與PTSD癥狀或隨訪診斷相關

。然而，在其他一些研究中，性別和腦卒中后PTSD是獨立變量

。

4.3 心理因素

腦卒中后PTSD心理預測因素的研究，最常見的包括負面認知評估、適應不良的應對、述情障礙和回避。許多研究表明，功能失調的應對策略與PTSD癥狀的嚴重程度存在相關性

。有研究表明，負面認知可影響腦卒中后的心理健康

。特別是在腦卒中后PTSD中，認知評估可以預測癥狀，因此更大的負面創傷評估會導致更多的PTSD癥狀

。另一項研究表明，對自我和世界的負面認知與腦卒中后PTSD癥狀的嚴重程度之間存在顯著相關性

。這些發現表明，負面認知評估對腦卒中后PTSD發展具有一定預測價值。另一個可能影響腦卒中后PTSD的是應對策略。適應不良的應對策略是個人應對壓力和逆境的方式，這些壓力和逆境適應性差，并與倦怠、抑郁和焦慮相關。盡管很少有研究專門研究腦卒中人群的應對策略，但一項研究表明，適應不良的應對策略可預測腦卒中后的PTSD癥狀

。此外，述情障礙也被發現與腦卒中后PTSD相關。在一項前瞻性研究中，基線時的述情障礙可預測后續癥狀的嚴重程度

。基于目前研究存在樣本量小和隨訪時間不一致的問題，以上研究的結果有待商榷，需要未來進一步完善相關研究。

4.4 社會經濟狀況

目前，有關社會經濟變量包括收入、教育水平、種族等與腦卒中后PTSD之間的關系難以闡明。在紐約哈萊姆進行的一項研究中，教育水平和失業狀況可以預測腦卒中后PTSD的發生

；在瑞士日內瓦的一項研究中，教育水平低于腦卒中后PTSD癥狀的發生相關

；但其他相關研究并未顯示出這種研究結果

。此外，失業與腦卒中后PTSD之間的關系可能會受到腦卒中嚴重程度的影響，嚴重的腦卒中會影響其就業，進一步會誘發病人的應激障礙反應。預測腦卒中后PTSD的穩健社會經濟變量尚未完全確定。

4.5 腦卒中類型

考慮到癥狀表現、發病率、腦卒中的病因來源、出血性或缺血性，可能不同程度地使個體易患PTSD。雖然沒有專門解決這個問題的大型分析，但有一些研究檢查了SAH以確定更具體的預測因素。在一項針對SAH病人的前瞻性隊列研究中，隨訪時的睡眠和疲勞指數與更嚴重的PTSD癥狀高度相關

。對類似樣本的一項研究發現，恐懼(特別是對SAH復發的恐懼)與經歷PTSD癥狀高度相關

。這些發現表明，存在與腦卒中后PTSD相關的出血性腦卒中的特定因素；這些確定的因素是否是SAH獨有的還是與更多的腦卒中亞型相關，還有待觀察。

5 腦卒中后PTSD的治療方法

目前，關于在急性醫療事件后發表了很多有關PTSD的文獻，但關于腦血管病因治療指南卻很少發表

。腦卒中后病人發生抑郁癥較常見

，但針對腦卒中后PTSD的心理干預研究甚少。一項對缺血性腦卒中病人不同干預措施的研究發現，在腦卒中后6個月開始，西酞普蘭(抗抑郁藥)和認知行為療法比單獨的康復治療更能成功地改善抑郁癥狀

。結果同時表明腦卒中后9個月，認知行為療法可能比西酞普蘭更有效。問題解決療法

和藝術療法

也被提出作為PTSD治療方法，但目前并沒有相關實證研究結果。目前關于PTSD治療方法沒有金標準，它們是否對腦卒中后PTSD病人有益還需進一步探索。鑒于存在其他腦卒中后精神疾病的心理管理方法，對腦卒中后PTSD可能也存在類似的治療方法。

6 小結

PTSD是一種慢性、復雜且高發生率的心理學疾病，它會導致個人和社會幸福感水平下降并帶來巨大的財務負擔。目前，我國對PTSD的研究主要側重于地震、水災等嚴重創傷受難人員、癌癥病例病人以及維和部隊醫療衛生工程師、軍事人員等特定的人群，而對于腦卒中臨床的急危重癥病人的研究，特別是與腦卒中病人的精神障礙密切相關的研究甚少。較好地掌握腦卒中早期病人PTSD的特征以及其他影響因素，能夠早期識別PTSD的高危人群，有利于針對這些高危病人制定并執行二級腦卒中的預防方案。目前，國內外對腦卒中后PTSD的研究主要都是通過調查分析來進行，今后仍需要進行與腦卒中相關的干預學研究探索，以期能夠給腦卒中后PTSD病人和群體建立起有效的干預治療措施，從而更加有利于其預后，幫助腦卒中病人真正達到身心全面恢復健康。

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