2型糖尿病常見用藥方案的成本-效果分析

周莎莎 陳 霞

糖尿病是世界范圍常見慢性病之一，薈萃分析顯示，2017年世界糖尿病患者數已達4.15億，其中中國已達1.1億左右[1]。糖尿病人群中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）占90%以上。糖尿病的知曉率、治療率和控制率有所改善，但仍處于較低水平[2]。治療糖尿病的常用口服藥物有磺酰脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類等，還包括很多新型降糖藥物，如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑及胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。降糖藥物種類繁多，價格不一，且T2DM是慢性疾病，需要長期服用降糖藥物，不但對患者的生活及生命質量造成影響，也給其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。有研究顯示，近年來治療糖尿病的直接醫療費用以年均近20%的速度增長。因此，在提高對糖尿病認識及治療效果同時，還需從藥物經濟學角度，對糖尿病治療藥物的經濟性進行評價分析，為臨床糖尿病患者更安全、有效、經濟用藥提供參考[3]。本研究采用回顧性分析方法，對治療T2DM的4種不同降糖機制的給藥方案（二甲雙胍聯合阿卡波糖、格列齊特、阿格列汀、達格列凈）進行分析，在比較臨床療效的同時，采用成本-效果分析法對其進行藥物經濟學評價，以期尋找低成本且高效的治療方案，為T2DM患者提供最為經濟有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月于江蘇省南通市第一人民醫院門診內分泌科就診的140例T2DM患者作為研究對象，隨機分為A、B、C、D組，每組35例。納入標準：1）符合2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[2]中的診斷標準：患者有糖尿病癥狀，且糖化血紅蛋白（HbA1c）＞6.5%，空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L，符合其中一項即確診為T2DM；2）經單用口服降糖藥無效；3）年齡在18歲以上。

排除標準：1）嚴重糖尿病并發癥；2）肝、腎功能異常；3）嚴重心腦血管疾病、胃腸道疾病；4）妊娠期及哺乳期；5）正在使用胰島素或胰島素類似物；6）口服研究藥物外的其他降糖藥或其他影響血糖藥物[4]。

1.2 治療方法

4組患者均在飲食及生活方面干預的基礎上給予藥物治療，療程設定為12周。A組：二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，價格：28.75元/盒），0.85 g/次，3次/d；阿卡波糖（拜爾醫藥保健有限公司，價格：19.2元/盒），50 mg/次，3次/d。B組：二甲雙胍用法用量同A組，格列齊特（施維雅制藥有限公司，價格：36.65元/盒），60 mg/次，1次/d。C組：二甲雙胍用法用量同A組，阿格列汀（武田制藥株式會社大阪工廠，價格：80.66元/盒），25 mg/次，1次/d。D組：二甲雙胍用法用量同A組，達格列凈（阿斯利康制藥公司，價格：61.04元/盒），10 mg/次，1次/d。

1.3 觀察指標

治療前及治療12周時采集患者靜脈血，檢測FBG、2hPBG和HbA1c水平，同時定期隨訪并記錄治療過程中不良反應發生情況，比較4組成本-效果，并進行敏感性分析。

1.4 治療成本

本研究依據國內文獻[4-5]，將直接醫療成本作為治療成本。直接成本包括掛號費+檢測費+藥物費。所有費用均按照南通城市公立醫院醫藥價格為計算依據。4組患者不良反應輕微，且均可耐受，未予以特殊處理，不產生成本。

1.5 療效判定標準

參照2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[2]的療效判定標準確定治療效果。比較4組患者治療前后的FBG、2hPBG和HbA1c變化情況，判定治療效果。見表1。治療有效率（%）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

表1 治療效果判定標準

1.6 敏感性分析

由于成本-效果分析中的許多參數是可變的，因此須進行敏感性分析。隨著社會的發展，人力資本在增值，而國家醫療制度改革的推進，藥費還有下降的趨勢[6-7]，假設掛號費及檢測費上漲10%，藥品價格下降10%，其他費用保持不變進行敏感性分析，以驗證成本-效果分析結果的穩健性。

1.7 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

4組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者一般資料比較

2.2 安全性評價

在12周治療期間，4組患者均未發生嚴重不良反應，各組不良反應均可耐受，未予以特殊處理。4組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 4組患者不良反應發生情況比較

2.3 治療效果

4組治療有效率比較差異有統計學意義（P=0.045），D組治療有效率最優。見表4。治療前4組FPG、2 h PBG、HbA1c比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，4組患者FPG、2 h PBG、HbA1c明顯降低（P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 4組患者臨床療效比較

表5 4組患者治療前后血糖控制情況比較(±s)

表5 4組患者治療前后血糖控制情況比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 時間 FPG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 10.64±1.85 13.64±1.58 8.57±1.02 A組 35治療后 6.13±0.56a 8.34±1.15a 6.41±0.62a治療前 9.80±1.92 13.25±1.77 8.18±0.98 B組 35治療后 6.04±1.19a 8.71±1.35a 6.40±0.69a治療前 10.53±1.84 13.42±1.47 8.81±1.35 C組 35治療后 6.21±0.49a 7.93±1.32a 6.35±0.54a治療前 11.20±2.54 14.14±1.42 9.10±1.11 D組 35治療后 6.23±0.75a 7.98±1.27a 6.47±0.64a

2.4 成本-效果分析

4種方案的成本比較，A組最低，C組最高；經比較發現：B組與A組相比，治療成本高，且效果差。C組與A、B、D組治療成本有明顯差異（P＜0.01），其他各組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。對各組成本-效果比綜合考量，A組成本-效果比最低，從增量成本-效果比的角度分析，治療方案D與治療方案A相比，每增加一單位效果只需多花費17.91元。見表6。

表6 4組患者成本-效果比較

2.5 敏感性分析

假設掛號費及檢測費上漲10%，藥品價格下降10%，其他費用保持不變進行敏感性分析，其結果與成本-效果分析結果基本一致，表明基礎分析結果較為穩健。見表7。

表7 敏感性分析

3 討論

T2DM病程長，控制不佳可累及全身多個器官；且降糖藥物種類多，價格不一。因此，通過藥物經濟學篩選安全、有效、經濟的T2DM降糖方案極為重要[8-9]。研究遴選的T2DM降糖方案（二甲雙胍分別聯合阿卡波糖、格列齊特組、阿格列汀、達格列凈）是本院臨床用量較大，且藥物聯合使用頻次較高的治療方案。對于T2DM患者，生活方式干預聯合單藥二甲雙胍控制無效后推薦雙聯口服降糖藥治療[2]。

研究顯示，4種臨床常見降糖方案均將血糖控制在了合理范圍內，二甲雙胍聯合阿卡波糖、格列齊特、阿格列汀、達格列凈的治療有效率分別為85.71%、82.86%、94.28%、97.14%；人均治療成本分別為382.03元、420.39元、898.29元、586.77元；不良反應發生率分別為17.14%、14.29%、2.86%、5.71%；各降糖方案的成本-效果比分別為4.45元、5.07元、9.53元、6.04元。方案D的有效率最高，方案A成本最低，方案C、D的不良反應發生率較低。從藥物經濟學角度分析，二甲雙胍聯合阿卡波糖降糖方案是最經濟有效的治療方案，敏感性分析也得出同樣的結論。而二甲雙胍聯合達格列凈降糖方案的有效率最高，且不良反應發生率較低，從增量成本-效果比的角度分析，與二甲雙胍聯合阿卡波糖降糖方案相比，每增加1%效果只需要增加17.91元；為此如果患者經濟條件允許，二甲雙胍聯合達格列凈降糖也是不錯的治療選擇。

本文存在一定局限性，糖尿病患者常伴有其他慢性疾病，干擾因素較多，因此按照本研究的納排標準能夠入組的研究病例有限，使得本研究病例數量不多；此外，不良反應的數據是患者門診隨訪時，通過詢問患者而獲得，可能存在遺漏情況。而隨著醫藥政策改革的推進，藥品廠家及藥品價格也在不斷變化，因此該研究的結果只能在一定時間內為臨床提供參考。