經(jīng)臍單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效

徐雅竹 張 帆 謝夢雅 張玲姐 王 艷

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，安徽蚌埠 233000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蚌埠 233000

子宮肌瘤是女性最常見但尚未得到充分研究的疾病之一。主要在育齡期影響女性，在中國，子宮肌瘤發(fā)病率為25%～30%，好發(fā)于30～50歲，且近年來呈年輕化趨勢[1]。該疾病對全世界的衛(wèi)生保健服務(wù)和成本具有深遠(yuǎn)的影響，雖然大多數(shù)患有肌瘤的女性無癥狀，但約有30%會出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，包括異常子宮出血、貧血、盆腔疼痛、背痛、尿頻、便秘及不孕，并且需要干預(yù)。目前子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與局部生長因子間的相互作用、女性內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的性激素分泌紊亂、正常肌層體細(xì)胞發(fā)生突變等有關(guān)[2]。可用手術(shù)方法對其進(jìn)行治療，通過多孔腹腔鏡、開腹、宮腔鏡、經(jīng)陰道或經(jīng)臍單孔腹腔鏡方式進(jìn)行手術(shù)[3-4]，腹腔鏡手術(shù)作為最主要的手術(shù)方式，可以完成絕大多數(shù)的手術(shù)，且創(chuàng)傷較小[5-7]。但在子宮肌瘤粉碎方面存在爭議[8-9]，應(yīng)用粉碎器進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，可能會面臨子宮肌瘤播散性種植的問題，同時(shí)因目前尚缺乏術(shù)前明確子宮平滑肌肉瘤診斷的方式，多孔腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致潛在的子宮惡性腫瘤細(xì)胞播散。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡可采用經(jīng)臍或經(jīng)陰道的方式，經(jīng)單一孔道進(jìn)行手術(shù)，不采用機(jī)械粉碎器的方法，用“削蘋果”的方式將肌瘤切成一長條取出，切口更美觀、創(chuàng)傷更小[10-13]，其在臨床上的運(yùn)用也越來越多。基于此，為進(jìn)一步探討單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效，本研究選取2020年4月至2021年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的150例子宮肌瘤患者作為研究對象，以期為臨床子宮肌瘤患者的手術(shù)方式提供些許參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月至2021年4月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術(shù)的150例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為單孔組（行單孔腹腔鏡手術(shù)患者）61例、多孔組（行多孔腹腔鏡手術(shù)患者）89例。單孔組年齡27～68歲，平均（45.44±7.79）歲；肌瘤直徑1～10 cm，平均（4.73±2.27）cm。多孔組年齡 25～ 57歲，平均（41.48±6.27）歲；肌瘤直徑3～10 cm，平均（5.87±1.77）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)檢查確診子宮肌瘤；月經(jīng)量為平素月經(jīng)量的兩倍或以上，或經(jīng)期延長伴繼發(fā)性貧血，血紅蛋白＜80 g/L；子宮體積小于12孕周或子宮肌瘤剔除直徑≤10 cm，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病者，患有難以糾正的高血壓或糖尿病者，腹腔內(nèi)粘連較嚴(yán)重者，過于肥胖者（體重指數(shù)≥30 kg/m2）。

1.3 方法

單孔組行單孔腹腔鏡手術(shù)，患者取平臥位，消毒后暴露下腹部手術(shù)野。在臍部進(jìn)行切口，長約2 cm，逐層進(jìn)腹，置入小號切口保護(hù)器，將乳膠手套與切口保護(hù)器組合，形成自制PORTER，手套的手指處作為TROCAR放置部位，分別置入鏡頭及操作器械。在術(shù)中觀察子宮、肌瘤大小與位置等情況，在單孔腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)，將剝除的子宮肌瘤置入標(biāo)本袋，以“削蘋果式”將切除的肌瘤從臍部切口取出。沖洗盆、腹腔，檢查有無出血，排出二氧化碳，棒球式縫合子宮，重建臍孔。

多孔組行多孔腹腔鏡手術(shù)，患者取膀胱結(jié)石位，消毒后暴露下腹部手術(shù)野。在臍下進(jìn)行切口，約10 mm，置入氣腹針使氣腹形成，10 mm Torcar穿刺成功后置入光源，并分別于左下腹、右下腹、恥骨聯(lián)合上方，穿刺 10 mm Torcar、5 mm Torcar、5 mm Torcar，置入腔鏡手術(shù)器械。在手術(shù)中注意觀察子宮大小、肌瘤大小與位置等因素。在子宮體注入稀釋后的垂體后葉激素6 U，單極切開子宮肌瘤包膜，用大抓鉗將肌瘤剔除，并分離肌瘤周圍的組織，置入肌瘤鉆粉碎肌瘤后取出，用雙極電凝進(jìn)行止血。沖洗盆、腹腔，檢查有無出血，排出二氧化碳，棒球式縫合子宮，并將穿刺孔縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)。②術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括有無復(fù)發(fā)、月經(jīng)是否正常、下腹是否疼痛及手術(shù)切口恢復(fù)情況，采用自制改良性生活質(zhì)量問卷（prolapse incontinence sexual questionnaire，PISQ）評價(jià)患者術(shù)后性生活質(zhì)量。量表共6個(gè)維度，分別為性欲望、性興奮、陰道潤滑度、性高潮、性交痛及性滿意度。共20個(gè)條目，每個(gè)條目滿分5分，共100分，＜60分為性生活不滿意，60～80分為性生活滿意，81～100分為性生活非常滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。Cronbach’s α系數(shù)為0.85，本研究共發(fā)放問卷調(diào)查150份，回收150份，回收率100%。③采用體象量表（body image scale，BIS）[14]評分，滿分 10分，若切口越美觀則分值越高；采用切口美觀滿意度（cosmetic score，CS）評分，滿分為5分，若患者滿意度越高則分值越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

單孔組與多孔組手術(shù)均順利完成，其中多孔組2例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。單孔組手術(shù)時(shí)間略少于多孔組，術(shù)中出血量、住院天數(shù)少于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況比較

術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行電話隨訪，單孔組無復(fù)發(fā)，多孔組10例復(fù)發(fā)；單孔組術(shù)后訴下腹痛的患者略少于多孔組（P＞ 0.05）；兩組術(shù)后均有月經(jīng)異常的患者，具體表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或增加或月經(jīng)期紊亂；兩組手術(shù)切口均恢復(fù)良好，兩組均無切口疝發(fā)生。見表2。采用PISQ評價(jià)患者術(shù)后性生活質(zhì)量，單孔組總滿意度高于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后6月隨訪比較[n（%）]

表3 兩組性生活滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后BIS、CS評分比較

術(shù)后通過BIS、CS對患者切口美觀度和滿意度進(jìn)行評分，單孔組BIS、CS評分均高于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后BIS、CS評分比較（分，x ± s）

3 討論

目前在婦科疾病的治療中，腹腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也逐漸成熟，有報(bào)道證實(shí)在卵巢囊腫剔除術(shù)中，單孔腹腔鏡較多孔腹腔鏡出血量少、手術(shù)時(shí)間短，且能減輕患者疼痛程度[15]。也有報(bào)道稱，在治療子宮肌瘤時(shí)經(jīng)臍單孔腹腔鏡比常規(guī)單孔腹腔鏡出血量少、切口美觀，符合微創(chuàng)理念及女性審美需求[16-18]。單孔腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣。

本研究中兩組患者手術(shù)均順利完成，其中多孔組2例中轉(zhuǎn)開腹，研究結(jié)果顯示，單孔組與多孔組年齡、肌瘤直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），由于術(shù)前檢查考慮手術(shù)難度選擇手術(shù)方式，多孔組肌瘤直徑略大于單孔組。單孔腹腔鏡手術(shù)通過臍部切口“削蘋果式”剔除取出肌瘤，降低了肌瘤粉碎時(shí)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，單個(gè)切孔也使患者的疼痛感降低，恢復(fù)更快，單孔組手術(shù)時(shí)間和實(shí)際住院時(shí)間均少于多孔組（P＜ 0.05），相比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡三個(gè)切口來說，單孔腹腔鏡避免了皮下氣腫與血腫等，術(shù)中出血量更少。所有患者均未出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，且切口均愈合良好，無感染或延期愈合，單孔組無臍疝發(fā)生，提示單孔腹腔鏡并未降低手術(shù)安全性。術(shù)后隨訪中，單孔組無復(fù)發(fā)情況，多孔組有10例復(fù)發(fā)，可能與多孔組病例多為多發(fā)性子宮肌瘤有關(guān)，其肌瘤小、位置較深，手術(shù)中沒有剔除完全。兩組患者主訴術(shù)后下腹疼痛與月經(jīng)異常的情況差別不大，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），胡芳等[19]研究顯示，子宮肌瘤患者術(shù)后訴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、疼痛等與生活質(zhì)量基本恢復(fù)無明顯相關(guān)性。單孔組術(shù)后性生活滿意度高于多孔組，在BIS、CS評分方面，單孔組評分均高于多孔組，術(shù)后待臍部切口完全愈合，疤痕收縮隱藏在臍孔使美觀度更高。單孔腹腔鏡預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量更高，患者的滿意程度也更高，但其因手術(shù)器械的“筷子效應(yīng)”和視野受限[20]，單個(gè)切口易造成器械碰撞，手術(shù)難度更大，對醫(yī)生的能力要求更高。

本研究為回顧性分析，易產(chǎn)生選擇偏倚和回憶偏倚，選取病例來自同一醫(yī)院，資料有限，結(jié)果能否推廣需進(jìn)一步研究，且觀察指標(biāo)不夠全面，如未分析手術(shù)費(fèi)用，單孔腹腔鏡手術(shù)作為新興手術(shù)方式是否增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本研究隨訪時(shí)間較短，需更長期的術(shù)后隨訪進(jìn)而研究其長遠(yuǎn)的安全性。

綜上所述，子宮肌瘤患者行單孔腹腔鏡手術(shù)具有可行性，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較多孔腹腔鏡手術(shù)短，術(shù)后主訴不適癥狀差異不大，且出血量更少，術(shù)后切口更美觀，患者滿意度更高。