基于鏡像神經元理論的動作觀察療法對腦卒中患者吞咽障礙影響的meta分析

劉晶晶 黃 靜

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南長沙 410010

吞咽是指食物經咀嚼而形成的食團由口腔運送入胃的動作或整個過程。吞咽不是一個隨意的活動，而是一種反射，受多個肌肉群的協調以及顱神經和中樞神經的調控[1]。在中國的大規模人口調查表明，中風的發病率隨著人們年齡的增加而上升，在50歲及以上的人群中尤為顯著[2]。吞咽困難是腦卒中后最常見的并發癥之一，根據最新的研究報告，中國腦卒中后吞咽困難的患病率約為51.14%[3]，國外發生率約為64%[4]。動作觀察療法（action observation therapy，AOT）是一種基于鏡像神經元理論的新興療法[5]，指患者通過觀察他人所執行的動作，從而激活感知區域中實際負責執行這些相同動作的神經元結構[6]，促進功能的恢復。本研究系統評價基于鏡像神經元理論的動作觀察療法對腦卒中患者吞咽障礙的影響，初步探討AOT治療腦卒中后吞咽障礙的可行性及安全性，擬為AOT治療中風后吞咽困難患者提供可靠的循證醫學證據。

1 資料及方法

1.1 文獻納入及排除標準

文獻納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗（RCT）；（2）受試者：中風患者（≥ 18歲）；（3）干預措施：試驗組給予AOT，對照組給予常規吞咽障礙康復治療；（4）結果指標：①X線吞咽透視檢查（videofluoroscopic swallowingstudy，VFSS）：口期傳遞時間（oral transit time，OTT）、吞咽反應時間（swallow response time，SRT）、咽期傳遞時間（pharyngeal transit time，PTT）、喉 關 閉 期（laryngeal closure duration，LCD）；②洼田飲水試驗；③肺部感染發生率；④進食評估問卷調查（eating assessment tool，EAT-10）；⑤經口進食能力評估（functional oral intake scale，FOIS）；⑥滲透-誤吸評估（penetration and aspiration scale，PAS）。文獻排除標準：①重復發表、研究數據不完整或無法獲得全文的文獻；②綜述、meta分析、系統評價、動物實驗、會議總結；③非中文或英文的文獻。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Web of Science、Cochrane library和 Embase的 相 關文獻。中文檢索詞：腦血管病/中風/腦卒中/腦出血/腦梗死/腦血管意外/缺血性腦病/腦梗塞/腦血栓，動作觀察療法/動作觀察，鏡像療法/鏡像神經元，吞咽困難/吞咽障礙。英文檢索詞：“Stroke/Cerebrovascular accident/CVA/Apoplexy/Brain vascular accident”“Action observation/ Mirror neuron/Mirror therapy”“Deglutition disorder/Swallow/Dysphagia”。采用主題詞+自由詞相結合的檢索方式對各數據庫從建庫至2021年10月的文獻進行搜索并跟蹤參考文獻，以避免遺漏。

1.3 文獻篩選和數據提取

兩名研究人員獨立篩選了文獻，如果對所包含的文獻有任何異議，請在決定是否包含之前，與具有循證經驗的第三位研究人員進行討論。

1.4 文獻質量評估

根據Cochrane評價手冊5.1.0[7]的評估標準，對納入文獻的質量進行評估。評估項目包括七個方面。在每個方面，文獻質量都是以“低風險偏差”“高風險偏差”和“不明確”來評估的。完全滿足為A級，部分滿足為B級，完全不滿足則為C級。兩名研究人員將交叉檢查評估結果，必要時與第三名研究人員討論。

1.5 統計學處理

使用RevMan 5.4軟件進行meta分析。連續變量的組合效應采用加權平均差（weighted mean difference，WMD）和95%可信區間表示；二分類變量合并效應采用比值比（odds ratio，OR）和95% 可 信 區 間 表 示。 當P＞ 0.1，I2＜ 50% 時 說明異質性較小，則采用固定效應模型進行分析；50%≤I2≤75%時為中度異質性，I2＞ 75%為高度異質性；當P≤0.1，I2≥50%時表明異質性較大，然后使用隨機效應模型并進行敏感性分析以探討異質性的來源。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索文獻45篇，最終納入5篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的5篇文獻[8-12]發表于2015—2021年，均為RCT。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價結果

本次共納入5項RCT研究，所有研究均進行了隨機化分組，因此評價為低風險；5項研究中對分配方案是否隱藏，對研究對象、干預者及評價者是否施盲，選擇性結果報告及其他偏倚均無描述，因此評價為“不清楚”；均無不完整的數據報告，方法學質量評價均為B級。見圖2。

圖2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 meta分析結果

2.4.1 AOT對腦卒中患者OTT的影響 兩項研究[9，12]采用OTT進行評估。通過隨機效應模型分析，兩項研究之間存在高度異質性（I2=89%，P=0.003）。結果表明，兩項研究的聯合效應差異無 統 計 學意義 [MD=-0.44，95%CI（-0.99，0.11），Z=1.58，P=0.11]，說明動作觀察療法不能顯著縮短患者的OTT。見圖3。

圖3 AOT對腦卒中患者OTT影響的森林圖

2.4.2 AOT對腦卒中患者PTT的影響 兩項研究[9，12]采用PTT評定。兩項研究之間的異質性較小（I2=43%，P=0.180），并使用固定效應模型進行分析。結果表明，動作觀察療法組的PTT要低于對照組，兩項研究的聯合效應差異有統計學意義[MD=-0.39，95%CI（-0.47，-0.32），Z=10.67，P＜ 0.000 01]，說明動作觀察療法有利于縮短患者的PTT。見圖4。

圖4 AOT對腦卒中患者PTT影響的森林圖

2.4.3 AOT對腦卒中患者肺部感染發生率的影響 兩項研究[9，12]采用肺部感染發生率評定。通過隨機效應模型分析，兩項研究之間存在中度異質性（I2=59%，P=0.12）。結果表明，動作觀察療法組的肺部感染發生率顯著低于對照組，兩項研究的聯合效應差異有統計學意義[OR=0.03，95%CI（0.00，0.32），Z=2.87，P=0.004]，說明動作觀察療法能夠有效降低肺部感染的發生率。見圖5。

圖5 AOT對腦卒中患者肺部感染發生率影響的森林圖

2.4.4 AOT對腦卒中患者FOIS的影響 3項研究[8，10-11]采用FOIS評定。研究之間的異質性很小（I2=0%，P=0.99），采用固定效應模型進行分析。結果表明，動作觀察療法組FIOS顯著高于對照組，三項研究的聯合效應差異有統計學意義[MD=1.24，95%CI（0.88，1.61），Z=6.68，P＜ 0.000 01]，說明動作觀察療法能有效提高患者的經口進食能力。見圖6。

圖6 AOT對腦卒中患者FOIS影響的森林圖

3 討論

本研究采用meta分析對已有研究進行整合，得出了AOT有利于縮短腦卒中后吞咽障礙患者咽期傳遞時間、降低肺部感染發生率、提高患者的經口進食能力的結果，這與李偉利等[12]研究結果一致。AOT主要基于鏡像神經元理論，Rizzolatti等[13]于1996年在一項研究猴子大腦運動前皮質（F5）區單神經元放電情況時偶然發現運動前區存在大量的神經元，在猴子觀看動作和執行動作時，這些神經元表現出相似的活動形態，該學者將其命名為“鏡像神經元”。鏡像神經元分布在不同的大腦區域，腦卒中吞咽障礙損害的區域主要是大腦皮質區，該區有啟動吞咽并控制口腔期及咽喉期吞咽動作的作用[14]。當患者反復觀看他人的吞咽動作圖像時，參與自己主動執行該動作的相關神經元產生相似的興奮，將觀察到的吞咽動作圖像轉化為類似于個人實際體驗該圖像的運動活動；通過這種“感同身受”的方式，理解所觀察的吞咽動作[15]，并將它反饋給大腦皮質區，該區將興奮傳遞給吞咽中樞，吞咽中樞的代償性功能重組，然后激活吞咽運動規劃中心，如上邊緣回和輔助運動區，以及吞咽運動執行中心[16]，然后利用神經與肌肉的協調性，改善患者的吞咽功能[17-18]。這也可能是AOT改善患者吞咽功能的重要作用機制之一。本研究未發現AOT對改善腦卒中患者OTT更有優勢，可能與納入研究少、樣本量小有關。

AOT副作用小，操作簡單，實施方便；由于環境限制較少，腦卒中患者可以在無家庭治療師的情況下進行獨立訓練[19]，與其他康復治療方法相比，具有成本低的優點，適合全面推廣應用。本研究關注AOT對吞咽功能的影響，搜索多個數據庫并消除語言限制，并嘗試全面搜索相關研究。同時，多名研究人員進行篩選、質量評估和數據提取以納入研究，以確保meta分析的全面性與準確性。然而，本研究也有一些局限性：首先，研究中包含的樣本數量較少或存在方法學缺陷，如未說明是否對干預方式和結果評估過程施盲，以及是否分配隱藏，可能導致論證強度受到限制；其次，由于各指標納入文獻數量不足，未進行亞組分析。期待今后有更多高質量、大樣本的隨機對照試驗，進一步證實AOT對腦卒中患者吞咽功能的療效。

通過meta分析發現，AOT可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能，為治療卒中后吞咽障礙提供了新思路及新方法，期待今后開展更多高質量、大樣本的隨機對照試驗進一步探討AOT對腦卒中患者吞咽障礙的影響，以期為AOT領域的研究提供更充分的循證依據。