重塑臨床醫學研究生態 助力臨床醫學高效發展

楊濤蓮 王彩云

1.中國醫學科學院 北京協和醫學院科技管理處，北京 100730；

2.中國醫學科學院 北京協和醫學院醫學科技體系與核心基地建設辦公室，北京 100730

隨著社會發展和人口老齡化加速，疾病譜發生轉變，形成以重大慢病和常見多發病為主的疾病負擔，醫學發展面臨新挑戰。而大數據時代的到來和轉化醫學的興起為推動我國醫學發展提供了重要方向。為推動健康中國建設，國家深化科技體制改革，增加了對醫學研究的政府投入，研究成果產出數量已進入世界前列，疾病診治水平有所提高，我國健康產業發展逐步提升。然而，面對“全民全程健康”的目標和日益增長的醫療服務需求，我國的醫學研究仍存在創新能力不足、成果質量偏低、醫藥產品研發能力較弱等問題[1]。本文通過對科技發達國家臨床研究管理體系進行分析，并實地對我院所屬醫院進行專題調研，圍繞制約我國臨床醫學研究的瓶頸問題進行探討，尋找加快我國臨床醫學研究高質量發展的高效途徑。

1 發展現狀

基于我國龐大的人口總量，在臨床資源數量與配置方面均有得天獨厚的優勢，理應產生高產優質的研究成果。數據顯示（表1），截至2021年11月，我國臨床醫學論文總數排名世界第2位，然而單篇被引頻次排名第105位。截至2021年11月30日，Clinical Trials.gov數據庫共收錄了全球396 764條臨床試驗登記信息，其中我國有23 166條，僅占全球的5.84%，與美國（147 958條，占比37.29%）和歐洲（114 345條，占比28.82%）相差甚遠。

表1 近年來不同國家臨床醫學論文發表情況

目前我國臨床試驗以回顧性、橫斷面研究以及病例分析等低質量研究居多，基于循證醫學高證據等級的多中心臨床研究和大型隊列前瞻性研究等研究開展不足，生物樣本庫和臨床數據庫保真度不強。有學者對2016—2020年全球心血管疾病防治領域研究論著進行比較分析，發現我國研究論著總量已成為世界第二，我國領先醫院已躋身發表研究論著數量的世界5強，但在牽頭臨床試驗研究和影響臨床指南方面仍明顯落后于全球的領先醫院[2]。研究成果轉化率低，開展的診療新技術多為國外已開展的，我國醫藥產業以仿制藥生產為主，仿制藥占市場份額的97%[3]，近10年來我國發明專利的實施率和產業化率表現出下降趨勢[4]。綜上所述，我國臨床醫學研究呈現出與豐富的臨床資源不匹配的低效狀態。

2 主要原因

2.1 對臨床醫學研究重要性缺乏認識

相較于基礎研究，我國政府對臨床醫學研究重視顯然不夠，臨床醫學和基礎醫學發展失衡。根據我國國家自然科學基金委員會官網中2016—2019年度國家自然科學基金資助項目數據統計，其在生物醫學領域年均立項11 657項（占比24%），年均投入408 646萬元（占比21%），基礎醫學研究居多。反觀美國國家衛生研究院每年的撥款中約55%用于基礎生物醫學研究，45%用于應用型研究[5]。當前臨床醫學研究經費主要來源于制藥企業、器械商以及社會基金[6]。因資助主體多元，缺乏國家層面統一的資助機制，布局存有一定的小而散、不系統、重復的現象，造成資金和資源浪費。醫療機構及其醫生對臨床醫學研究關注有限，源于臨床問題進行的科學研究才能有效改變醫療實踐上并未達成共識的狀況，同時醫生缺乏臨床科研思維已然成為我國臨床醫學發展的阻礙。

2.2 對臨床資源缺乏整體規劃與共享觀念

醫學科技發達國家利用國家衛生行政力量建立涵蓋生物樣本庫、運營協調、數據管理、臨床試驗單位等不同利益共同體組成的臨床醫學研究網絡組織、聯盟或基礎設施網絡，組織結構以英國為代表的多層級和以美國為代表的矩陣型結構多見[7]。2012年以來，為帶動臨床醫學發展，由科技部會同原衛生部、原總后勤部衛生部依托我國大型醫院建立了涵蓋20個疾病領域的50家國家臨床醫學研究中心，但尚未構建起國家臨床醫學研究網絡[8]，在布局、參與度以及共享機制方面尚不完善。國內開展臨床試驗的機構均為醫院，國外臨床試驗參與主體的覆蓋面更廣，包括診所或研究機構、實驗室等。為推動人口健康信息化，“十三五”期間，國家衛生健康委員會統籌建設了全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數據庫，但各地區、各醫院存儲的海量數據因隱私保護、封閉式建設、缺乏共享觀念等原因仍普遍存在資源孤島，不同來源的投入資金形成臨床資源割裂現象，打破現有資源壁壘、建立統一標準的臨床數據庫迫在眉睫。

2.3 臨床研究管理體系和運營模式欠規范

國外成熟的臨床研究運營模式為：在提出臨床問題時，需要臨床醫生的參與；進入研究假說階段，臨床醫生需與方法學專家共同協作；在研究過程中，則需要方法學專家與項目經理的共同參與，臨床醫生退居二線；進入研究總結部分，則由數據管理專家與臨床專家組成管理團隊[9]。我國多數醫療機構未建立規范兼容的生物樣本庫和臨床數據庫等信息平臺，開展的臨床試驗通常由臨床醫生主導全過程，研究方案缺乏科學可靠的研究方法，執行過程中缺乏對數據采集的流程管理和質控，研究分析時缺乏對數據的深度挖掘，整個流程缺乏專業有效的管理體系。并且，缺乏面向公眾的臨床試驗信息發布機制，公眾對臨床試驗存在排斥心理，或因療效不滿意、出現不良反應致使受試者依從性差，目前的輿論環境影響臨床醫學研究健康長遠地發展。

2.4 專業化的臨床醫學研究團隊建設滯后

我國臨床醫學研究專業人才嚴重短缺，有研究發現2000—2019年我國內地發表的90個腦卒中多中心、隨機對照試驗中有17個大樣本臨床試驗，其中正確做到隨機分組、完善地分組隱藏、雙盲安慰劑對照，采用終點指標隨訪3個月或以上的藥物研究有3個[10]，臨床醫學研究存在方法學問題，缺乏符合國際標準的高質量的臨床試驗。從事臨床工作的多為醫學專業型研究生，而專業型研究生因參與繁重的臨床工作，科研訓練時間短，限制了其科研水平的提高[11]，由于對醫學生教育培養中科研思維訓練的重視程度不夠，臨床醫生普遍存在科研思維薄弱、科研方法缺失、信息采集能力低下等問題，醫學生的培養體系與臨床醫學研究需求尚未接軌。

2.5 對臨床醫學研究評價導向缺乏正確引導

我國臨床醫學研究出現功利性較強，甚至學術造假等部分問題，一定程度上與以往推行的將論文發表的數量與職稱評定、績效發放掛鉤制度相關。科技部在2020年提出“要破除科技評價中過度看重論文數量多少、影響因子高低，忽視標志性成果的質量、貢獻和影響等不良導向”[12]，注重對研究成果的質量和影響力的引導，這也促使我國臨床研究應以改變臨床實踐為目標，以效優價廉的疾病診療應用方案、適宜國人的臨床指南或規范、技術產品等成果轉化作為評價金標準，改變既往產出無效用專利、指南依賴進口等不良狀態。

3 發展對策

如何盤活我國臨床資源、實現醫學高速高效發展、推動更大人群獲益，是醫學發展的重大難題。

3.1 觀念的轉變是發展我國臨床研究的前提

中國工程院院士、中國醫學科學院北京協和醫學院院校長王辰教授指出臨床研究是醫生的天職天命，樹立研究是醫生的當然屬性，是醫匠向醫師轉化的必由之路[13]。臨床醫生是臨床研究的主體，在醫療實踐中要以人民日益增長的健康需求為核心，需要不斷探索創新診療方法，這個過程需要科學的研究工作作為支撐，臨床醫生要在醫療實踐中樹立并強化科研意識，善于思考提出科學問題，變臨床資源為科研資源，提高臨床與研究高度統一的認識。

3.2 搭建國家層級的臨床研究網絡平臺是基礎

我國臨床研究應積極探尋可持續、高質量發展之路，需快速扭轉面臨的資源和信息分散等問題，對標國際，打破醫學科技規劃多頭格局，科學利用好本土醫療資源，著力解決醫學研究資源的“卡脖子”問題，強化臨床研究信息化建設，從國家層面構建涵蓋流行病學、基因組學、生物信息學等多學科技術手段的統一規范的醫療健康大數據平臺，包括生物樣本庫和臨床數據庫，在樣本的收集、數據的質控、信息的儲存與調取均按統一標準執行，利于數據庫間的有效轉換和共享利用。繼續完善國家臨床醫學研究中心布局，納入更多類型的研究機構主體，深入推進全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷，確保臨床資料規范、數據采集的完整性和同質性，建立科學規范的管理體系，為臨床醫學研究提供可靠的載體和基礎的支撐。

3.3 穩定的資助、有利的政策導向和科學的管理是保障

臨床醫學研究關乎國計民生，政府應加大為人民健康投資比例，特別是要向能真正惠及于民的臨床醫學研究傾斜，并通過制定減免稅費等政策，吸納更多的社會資本投放至臨床研究。我院從2019年起小規模地推行了臨床與轉化醫學研究專項，支持高質量的前瞻性、多中心研究，極大地調動了臨床醫生投身科學研究的積極性，但在布局上仍存在分散的問題。在國家層面增設臨床醫學研究基金，以科研項目為載體，集成、規范地開展基于循證醫學高等級的大規模、高技術的多中心臨床研究和轉化研究，建立以改變臨床實踐的高質量產出和轉化為導向的臨床研究評價體系。同時出臺相關的政策引導，創設良好的體制機制，完善臨床研究的信息發布機制，提高受試者對臨床試驗的認知度和接納度。在平臺建設、資金投入、項目設置、數據管控、政策環境、共享利用等多方面進行有效粘合，形成具有核心競爭力的臨床醫學研究體系，牽頭全球多中心臨床研究，產出硬核成果，進入國際一流醫學研究中心行列。

3.4 建設多元和專業化的臨床醫學研究隊伍是核心

人才為高位發展的核心競爭力，應構建集臨床、基礎、流行病學、統計學、計算機信息學等領域的專業化臨床研究隊伍。我院附屬醫院在臨床研究隊伍建設方面做了初步探索，推行“優才計劃”——為臨床醫生提供科研啟動經費，鼓勵和引導醫生開展臨床研究，建立激勵機制，優化臨床科研人員結構和培養模式。北京協和醫學院臨床醫學八年制為我國現代醫學發展培養了大批的學科奠基人和學術骨干[14]，這一臨床醫學教育模式為臨床與科研并舉，可將醫學理論課與臨床實踐相融合，且臨床實踐階段可在導師的指導下開展科研訓練[11]。故要從根本上解決臨床醫學研究人才培養的問題，需在醫學生培養階段關注臨床能力與科研能力的緊密結合，改變多數醫學院校現行的臨床專業與基礎專業課程的獨立設置。2020年，《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》提出，要推進“醫學+X”多學科背景的復合型創新拔尖人才培養[15]。北京協和醫學院于2018年實施長學制臨床醫學專業培養模式改革試點班（簡稱“4+4”試點班），面向海內外高水平大學非醫學專業本科畢業生，進行以器官-系統-功能整合模塊為特征的醫學基礎教育和臨床醫學教育，以期培養出多學科背景、具有國際視野的新時代高層次復合型醫學人才[14，16]。臨床研究培訓體系應貫穿在校教育、畢業后教育以及工作后繼續教育中，實現臨床醫學研究人才隊伍的良性循環。

4 結語

當前，健康中國已上升為國家戰略，社會各界應對臨床醫學研究在保障與促進人民健康的緊迫性與重要性達成統一認識，加強國家臨床醫學研究創新體系建設，強化政府、學術界和產業界貫通機制，最大限度地整合盤活臨床資源，建設平臺是先決條件，科學研究是充分條件，人才是核心要素，用活平臺是發展的根本，資源共享是關鍵，體制機制是保障，重塑臨床醫學研究生態環境，集成化協同開展包括基礎研究、技術研發、產業推廣等緊密結合的全鏈條式的臨床研究，從根本上提升我國醫療衛生水平，助力全民健康早日實現，完成從資源大國到科技強國的跨越，切實推動我國成為全球臨床醫學研究中心。