加速康復外科理念在關節鏡下行自體腘繩肌腱重建膝前交叉韌帶圍手術期的護理康復效果

李煥喜 凌雪枚 黃柳苑

廣東省江門市五邑中醫院 暨南大學附屬江門中醫院骨科，廣東江門 529000

膝前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床較為常見的一種運動性損傷。ACL損傷約占所有運動性損傷患者的40%[1]。關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL手術是當前臨床針對損傷患者的主流修復方案，具有手術創傷小、術后恢復快等優點，近遠期效果優異[2]。但患者術后仍然常見膝關節感染、關節纖維化、骨隧道擴大等并發癥，對患者預后效果造成不利影響[3]。術后科學合理的康復鍛煉，對鞏固患者手術療效、恢復患者膝關節功能具有重要作用。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一項已證實有效的干預方法，來緩解患者手術應激、降低患者并發癥發生率、加速患者術后康復的護理模式[4]。當前ERAS已經廣泛應用于臨床骨科、關節外科等多個領域，對提升患者預后效果、改善患者生活質量發揮了積極作用[5]。但有關ERAS在ACL損傷患者圍手術期的應用研究較少。因此本研究將ERAS理念應用于關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL患者圍手術期中，探討該項護理模式對患者康復效果的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月江門市五邑中醫院（我院）骨科收治的ACL損傷患者92例，采用隨機數表法分為兩組，每組各46例。試驗組中男32例、女14例，年 齡18～65歲，平均（40.28±8.91）歲，左膝損傷16例、右膝損傷30例，急性損傷35例、陳舊性損傷11例；對照組中男35例、女11例，年齡18～65歲，平均（41.08±9.22）歲，左膝損傷18例、右膝損傷28例，急性損傷36例、陳舊性損傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者術前簽訂同意書及康復知情同意書。

納入標準：①患者均予以體查、MR及關節鏡檢查，證實為ACL損傷；②患者無后交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷等多發性損傷癥狀，符合關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL手術指征；③患者圍手術期均保持穩定心理與精神狀態，社會關系正常。排除標準：①伴有膝關節鏡手術禁忌證患者；②伴有嚴重骨科疾病，及膝關節周圍神經血管損傷影響康復效果患者；③隨訪期間失聯患者。

1.2 方法

對照組予以圍手術期常規護理：術前常規心理輔導，保持醫患正常溝通，宣傳住院期間治護計劃，緩解患者手術緊張心理；術后使用彈力繃帶加壓包扎膝關節，支具固定，膝后墊置薄枕，抬高患肢。康復護理內容：術后第1天，患者于床上完成踝泵運動、股四頭肌收縮練習、直腿抬高功能鍛煉。上述動 作1組10～20次，5～10 s/次，3～5組/d。術后第7天，患者嘗試下床，患肢負重（體重10%左右）功能鍛煉。術后第4周，被動膝關節屈伸鍛煉，范圍20°～90°。術后第6周，被動膝關節屈伸鍛煉范圍100°～120°，患肢負重為體重50%左右。術后第8周，主動膝關節屈伸鍛煉。術后第12周，去掉支具后完全負重鍛煉。術后第16周，靈活性訓練（平衡訓練、半蹲及步行訓練）。術后第24周，慢跑鍛煉。

試驗組予以ERAS圍手術期護理方案。①團隊建設。團隊人員包括臨床手術人員、麻醉師、護理人員、康復師、藥師、營養師等；②術前護理。依據患者個體情況評估患者基礎疾病情況，告知患者自體腘繩肌腱重建ACL術后可能出現的關節腫脹等并發癥。建立良好醫患關系，消除患者緊張心理。術前1 d進行預康復指導，要求患者在床上練習踝泵運動、股四頭肌收縮、直腿抬高、主動與被動膝關節屈伸等動作。術前6 h禁止患者食用非脂肪類食物，術前2 h禁飲。③圍手術期疼痛護理。使用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[6]完成個體化疼痛護理，采用多模式鎮痛，根據患者耐受程度使用鎮痛藥物、音樂療法、電針療法，48 h內冰袋間斷冷敷患膝；④術后護理。心理護理：基于患者術后對康復效果、鍛煉強度的憂慮，聯合患者家屬告知手術療效，引導患者遵從康復鍛煉要求，術后6個月內避免劇烈運動即可保證患者達到康復預期目標；營養干預：術后評估患者清醒、無惡心嘔吐癥狀，吞咽功能正常，腸鳴音恢復后，可予溫開水20 ml飲用。循序漸進改善飲食，指導患者進行骨折三期飲食調護，術后1～2周均保持清淡飲食，由營養師制訂活血化瘀食療方案；并發癥護理：術后予軟枕抬高患肢15°～20°，提升患者病房巡視頻率，注意觀察患肢肢端血運、感覺等情況，檢查患者各項生理指標，聯合患者感覺自訴做好并發癥預防工作；康復護理：確認患者術后麻醉清醒，肢體感覺及運動功能恢復后即可開展功能康復。臥床時可不佩戴支具，鼓勵患者早期離床活動，評估患肢肌力達3級以上，佩戴可屈伸活動支具保護下地練習行走。患者伴有半月板損傷，則術后6周內患肢免負重。若伴有骨折則術后4周內根據骨折部位骨痂生長情況決定負重力度與時間。功能鍛煉方法：術后感覺及運動功能恢復，行踝泵運動、股四頭肌收縮、膝關節90°內免負重屈伸、直腿抬高、髖關節抗阻訓練；術后第8周，強化上述訓練的同時鼓勵患者完成樓梯訓練。術后第12～24周，循序漸進，根據個體差異進行慢跑及游泳等訓練。

兩組患者均予以6個月隨訪，要求患者每隔2～4周回院復查1次，通過電話、微信與醫護人員交流鍛煉情況，聯合患者家屬落實鍛煉計劃。

1.3 觀察指標及評價標準

①膝關節整體功能評分：使用膝關節功能評分（Lysholm）作為評價工具[7]。該項量表分為跛行（5分）、腫脹（10分）、支持（5分）、疼痛（25分）等8個維度，得分越高即表示各維度整體功能越好。本研究中著重選擇跛行、腫脹、疼痛3個維度進行評價。評價時間為術前、術后第6個月；②膝關節損傷與骨關節炎評分：使用膝關節損傷與骨關節炎評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）作為評價工具[8]。該項量表分為膝關節癥狀、活動功能、日常生活、運動娛樂、生活質量5個維度，分值0～100分，得分越高即代表患者膝關節功能恢復越好，生活質量越好。評價時間為術前、術后第6個月；③護理滿意度：使用護理滿意度調查表統計兩組患者護理滿意度[9]。該項量表分為非常滿意、基本滿意、不滿意三個等級。護理總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。評價時間為術后6個月。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后Lysholm評分比較

術前，兩組Lysholm評分中跛行、腫脹、疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后第6個月，試驗組跛行評分、腫脹評分、疼痛評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后Lysholm評分比較（分，±s）

表1 兩組患者手術前后Lysholm評分比較（分，±s）

組別 n 跛行 腫脹 疼痛術前 術后第6個月 術前 術后第6個月 術前 術后第6個月試驗組 46 1.35±0.52 4.21±0.14 2.44±1.06 8.68±1.02 5.73±1.58 23.91±1.47對照組 46 1.33±0.56 3.56±0.55 2.56±1.05 6.99±1.43 5.51±1.64 21.52±2.46 t值 0.178 7.768 0.545 6.526 0.655 5.656 P值 0.430 0.000 0.293 0.000 0.257 0.000

2.2 兩組患者手術前后KOOS評分比較

術前，兩組KOSS評分各維度結果比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后第6個月，試驗組各項KOOS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后KOOS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者手術前后KOOS評分比較（分，±s）

組別 n膝關節癥狀 活動功能 日常生活 運動娛樂 生活質量術前 術后第6個月 術前 術后第6個月 術前 術后第6個月 術前 術后第6個月 術前 術后第6個月試驗組46 48.91±10.26 94.18±2.26 63.21±9.74 92.58±3.34 39.21±8.06 94.51±1.08 36.29±8.51 94.32±1.88 45.99±6.31 92.75±2.18對照組46 47.27±10.35 90.88±2.05 64.01±9.55 88.57±4.01 39.85±8.22 91.17±2.56 35.93±8.66 90.26±2.05 46.24±6.51 86.41±4.47 t值 0.763 7.335 0.398 5.211 0.377 8.153 0.201 9.900 0.187 8.646 P值 0.224 0.000 0.346 0.000 0.354 0.000 0.421 0.000 0.426 0.000

2.3 兩組患者護理滿意度比較

試驗組護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

膝關節作為維持人體負重能力的重要關節，膝前后交叉韌帶的損傷會對人體行走能力、負重能力造成嚴重損傷。關節鏡下行自體腘繩肌腱重建ACL是損傷后的常用手術方案，使用自體腘繩肌腱作為移植物，具有并發癥發生率低、移植物生物相容性好等優點。但由于自體腘繩肌腱本身缺乏骨性結構，因此術中需在骨隧道外進行固定才能保證關節穩定性[10]。ACL手術患者術后常見關節松弛、關節感染等并發癥，對患者術后康復效果造成不利影響的同時，也對患者康復護理質量提出了更高的要求。

ERAS理念是一種源于歐洲的護理理念，于2007年進入中國并廣泛應用于諸多腫瘤疾病手術患者的圍手術期護理中。最新版指南中明確提出：ERAS是一種將優化后的臨床護理路徑，持續應用于患者住院前、圍手術期、出院后的完整治療過程中的護理方案，其核心理念在于以患者為中心[11]。研究證實ACL損傷患者術后康復介入時機、康復訓練程度是影響患者術后膝關節功能恢復效果的重要因素[12]。因此本研究試驗組患者ERAS護理中，于術前對患者進行身體、心理、生理等多重輔導，幫助患者做好術前手術準備，提前練習術后康復技巧；圍手術期重點關注疼痛護理，采用超前化、個體化、多模式的鎮痛措施，避免患者劇烈疼痛影響康復；術后通過心理護理、營養干預、并發癥護理等多項措施，為患者膝關節功能恢復奠定優秀基礎，重點關注患者術后膝關節功能的康復措施。研究證實在自體腘繩肌腱重建ACL患者術后膝關節穩定性已經得到提升，早期離床活動時并不需要使用支具，過度使用支具反而會引發肌肉萎縮[13]。因此試驗組患者在臥床時并不佩戴支具，下床行走時佩戴支具保護。同時根據患者生理評估結果調整訓練負重，術后早期循序漸進的鼓勵患者及早下床活動，恢復患者肌力與關節功能。此外，術后康復護理中積極聯合患者家屬力量，指導家屬正確鍛煉方法與監督技巧，引導患者家屬幫助監督患者康復鍛煉效果，利用親情、社會等緩解患者康復訓練中的生理不適，促使患者更積極參與康復訓練。最終術后第6個月，試驗組跛行評分、腫脹評分、疼痛評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。提示ERAS理念下的圍手術期康復護理，能更加積極地改善患者術后膝關節整體功能；術后第6個月，試驗組各項KOOS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。KOOS評分作為評估人體膝關節功能的一項綜合評分系統，對患者術后膝關節功能損傷恢復的評估具有良好的可靠性與應答性[14]。本研究說明ERAS理念下的圍手術期康復護理，對改善ACL損傷患者的日常生活能力、運動娛樂效果以及生活質量均有更佳效果。相關研究亦倡導在骨科手術患者圍手術期開展ERAS護理，對提升患者護理滿意度、拓展護理工作內涵均有重要意義[15]。但需要注意的是，ERAS理念倡導ACL損傷患者術后應盡早進行康復鍛煉。但過早的康復鍛煉反而會導致患者關節腫脹率升高[16]。因此在ERAS護理中需要加強對患者早期并發癥的預防和處理，可對關節腫脹患者采取穿刺抽液治療，有效緩解患者腫脹癥狀[17]。此外，本研究中受限于種種原因研究規模較小，患者數量較少。后續研究中需進一步擴大研究規模以提升ERAS理念下ACL患者自體腘繩肌腱重建術各項護理操作的標準性和規范性。同時當前我國骨科ERAS的發展應用仍處于初級階段，在未來發展中應進一步擴大ERAS理念在骨科護理中的應用范圍，打破以往思維束縛，促進骨科加速康復的發展。

綜上所述，ERAS理念在關節鏡下行自體腘繩肌腱重建ACL患者圍手術期的應用有良好效果，患者術后膝關節整體功能康復效果更好，生活質量及護理滿意度均顯著提升，值得推廣。