快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后疼痛療效的meta分析

甘 婷 李 靜 黃亞玲 湯富友 余雨楓

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610075

跟骨骨折是后足骨骨折中最常見的一種骨折，約占全身骨折的2%，其預(yù)后一般不佳[1]。跟骨骨折患者通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式，但跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者會(huì)有嚴(yán)重的疼痛感，特別是在術(shù)后1～3 d[2]。疼痛會(huì)影響患者的睡眠、情緒和消化功能，影響術(shù)后早期的康復(fù)治療[3]。快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是應(yīng)用基于循證依據(jù)的優(yōu)化措施減輕術(shù)后患者身心的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。研究表明[4-6]，ERAS在腰椎間盤突出癥、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹部手術(shù)中具有良好的減輕疼痛的作用。近年來，基于ERAS的護(hù)理模式被越來越多應(yīng)用于跟骨骨折患者，其臨床療效有待綜合評(píng)價(jià)。本文就ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后疼痛緩解效果進(jìn)行meta分析，以期為跟骨骨折患者早期康復(fù)提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 數(shù)據(jù)庫計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、維普、萬方、CBM；英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science。

1.1.2 檢索策略中文檢索詞為：跟骨骨折、快速康復(fù)外科、加速康復(fù)外科、疼痛、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；英文檢索詞為：heel bone fracture、calcaneal fractures、enhanced recovery after surgery、rapid rehabilitation surgery、fast-track、ERAS、pain。所有數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限均為建庫到2021年9月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；②干預(yù)對(duì)象為接受手術(shù)治療的跟骨骨折患者；③對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組為快速康復(fù)外科護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)包含視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）或數(shù)字疼痛評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或使用同一數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②非中英文文獻(xiàn)；③未提供完整可轉(zhuǎn)換指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究人員分別進(jìn)行獨(dú)立的檢索，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)估手冊(cè)[7]對(duì)最后納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析應(yīng)用Rev Man 5.3軟件。使用同一評(píng)估工具，以均方差（MD）和95%CI作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，反之以標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）和95%CI作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。利用I2值來判斷各個(gè)研究結(jié)果之間的差異，若這些結(jié)果之間異質(zhì)性較小（P≥0.1，I2≤50%），則應(yīng)用固定效應(yīng)模型；反之（P＜ 0.1，I2＞ 50%）則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若異質(zhì)性較大，則進(jìn)行敏感性分析和亞組分析尋找異質(zhì)性來源。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)數(shù)量10篇以上，采用漏斗圖來評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)75篇，使用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到25篇，再依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后，納入13篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及基本特征

本研究按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（圖2）。對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)后，提取如下信息：作者，發(fā)表年份，樣本量，干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)。見表1。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

表1 納入研究的基本特征

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后1 d的疼痛的影 響10項(xiàng)[9，11-12，14-20]RCT報(bào) 道 了ERAS護(hù) 理 對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后1 d疼痛的影響，異質(zhì)性較高（P＜ 0.00001，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，基于ERAS的護(hù)理能有效緩解跟骨骨折患者術(shù)后1 d的疼痛感，差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[MD=-2.54，95%CI（-3.29，-1.80），P＜ 0.00001]。見圖3。

圖3 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后1 d疼痛的影響

2.3.2 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后2 d的疼痛的影響8項(xiàng)[9，11-16，20]RCT報(bào)道了ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后2 d疼痛的影響，研究間異質(zhì)性較高（P=0.0004，I2=73%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，基于ERAS的護(hù)理能有效緩解跟骨骨折患者術(shù)后2 d的疼痛感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.73，95%CI（-2.10，-1.35），P＜ 0.00001]。見圖4。

圖4 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后2 d疼痛的影響

2.3.3 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后3 d的疼痛的影響12項(xiàng)[8-12，14-20]RCT報(bào)道了ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后3 d疼痛的影響，研究間異質(zhì)性較小（P=0.31，I2=14%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，基于ERAS的護(hù)理能有效緩解跟骨骨折患者術(shù)后3 d的疼痛感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.70，95%CI（-1.81，-1.60），P＜ 0.00001]。見圖5。

圖5 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后3 d疼痛的影響

2.4 敏感性分析

ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后1 d疼痛影響的meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，為討論異質(zhì)性來源，按照評(píng)估工具不同分為“數(shù)字疼痛評(píng)分”和“VAS評(píng)分”兩個(gè)亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組內(nèi)部異質(zhì)性較大，兩組間不存在異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），說明異質(zhì)性的來源不在于評(píng)估工具的不同，可能是由于各研究間干預(yù)措施不一致或其他混雜因素造成（圖6）。采用逐篇排除法對(duì)“術(shù)后2 d”的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)同時(shí)剔除買麗麗[13]和趙云[16]兩項(xiàng)研究后，異質(zhì)性減小（P=0.15，I2=38%），說明異質(zhì)性來源于這兩項(xiàng)研究。

圖6 對(duì)跟骨骨折術(shù)后1 d疼痛影響的亞組分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚

依據(jù)“ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后3 d的疼痛效果評(píng)價(jià)”結(jié)果繪制漏斗圖，圖示各研究點(diǎn)分布較集中且對(duì)稱，發(fā)表偏移風(fēng)險(xiǎn)較小。見圖7。

圖7 ERAS護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后3 d疼痛評(píng)價(jià)的漏斗圖

3 討論

疼痛作為第五大生命體征，不僅使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等心理，還極大影響其早期功能康復(fù)[3]。跟骨骨折術(shù)后最明顯的癥狀之一就是劇烈疼痛。其產(chǎn)生疼痛的原因有以下幾點(diǎn)：①跟骨周圍的皮膚較薄，軟組織較少，骨折和手術(shù)導(dǎo)致局部組織發(fā)生創(chuàng)傷反應(yīng)，大量炎癥遞質(zhì)刺激外周神經(jīng)，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，組織腫脹進(jìn)而壓迫神經(jīng)加重疼痛[21-22]；②不同的手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，如內(nèi)側(cè)入路式可導(dǎo)致脛后神經(jīng)分支損傷，外側(cè)入路式在鉆孔或插入螺釘時(shí)易使足跖內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)受到損傷，從而引起神經(jīng)痛[23]；③植入關(guān)節(jié)內(nèi)固定物也可刺激足跟部肌腱和神經(jīng)導(dǎo)致疼痛[24-25]。

ERAS突破了傳統(tǒng)外科手術(shù)治療及護(hù)理方式，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理，目的是縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。比如，以前的禁食和禁水時(shí)間為12 h和4 h，美國麻醉師協(xié)會(huì)的最新指南建議，患者在術(shù)前禁食和禁飲時(shí)間為6 h和2 h，能改善患者的舒適程度[26]。以往的治療方式大多是根據(jù)患者需要，使用鎮(zhèn)痛藥物，而ERAS則主張采用多種方式聯(lián)合止痛，以減輕患者的疼痛[27]。有效的鎮(zhèn)痛可極大地提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量[28]。因此，護(hù)理工作的目的是可能地減少患者圍手術(shù)期的疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，以ERAS為基礎(chǔ)的護(hù)理組在術(shù)后1～3 d的疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。ERAS護(hù)理可能從以下幾方面降低了跟骨骨折患者圍手術(shù)期疼痛程度：有效的術(shù)前疼痛健康宣教使其了解疼痛的原因、不良后果及鎮(zhèn)痛的方式，促使其配合治療及護(hù)理；術(shù)前按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物實(shí)現(xiàn)超前阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，抑制了疼痛感覺的形成[29]；多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛使身心放松，降低疼痛的敏感性[30]；術(shù)中保暖和術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)手術(shù)部位的血液循環(huán)，減少局部腫脹，從而緩解疼痛。這些基于循證的疼痛護(hù)理措施更具科學(xué)性且相互協(xié)同，可以減少跟骨骨折患者的圍手術(shù)期疼痛。

本研究存在以下局限性：①經(jīng)過對(duì)英文數(shù)據(jù)庫檢索和篩選，僅有少量的原始英文文獻(xiàn)，最后納入的13篇都是中文文獻(xiàn)，代表性有限；②各研究并未嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，也未提及盲法和分配隱藏，其研究結(jié)果的穩(wěn)定性較差，仍需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)加以支撐。