高尿酸血癥辨證分型的臨床研究*

張 月 張 敏 白紅燕 殷喜鳳

高尿酸血癥(HUA)是臨床常見(jiàn)的代謝性疾病之一，亦是高血壓病、糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]之一。研究發(fā)現(xiàn)[2]中國(guó)內(nèi)地的高尿酸血癥發(fā)病率為13.3%，男性較女性多見(jiàn)。高尿酸血癥屬中醫(yī)“歷節(jié)”“血濁”“痹證”等范疇，其主要病理因素[3]為濕、熱、瘀，與肝、脾、腎等臟腑緊密相關(guān)，且腎功能、血糖、血脂的檢測(cè)對(duì)高尿酸血癥的防治具有重要意義[4]。因此此文旨在通過(guò)對(duì)高尿酸血癥患者的中醫(yī)癥狀、證型分布規(guī)律進(jìn)行分析，并探討其與性別、年齡等因素及生化指標(biāo)的相關(guān)性，為防治高尿酸血癥的發(fā)生及發(fā)展提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均來(lái)源于2019 年12月—2020年12月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診部、住院部、體檢中心及碧水藍(lán)天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高尿酸血癥患者，共計(jì)200例，平均年齡(53.57±11.32)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》[5]高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：在正常嘌呤飲食下，無(wú)論男女在非同一日2次空腹條件下測(cè)得的血清尿酸水平高于420 μmol/L即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：證候部分》[7]關(guān)于癥狀權(quán)重分配及證型制定。氣虛證：①神疲乏力；②少氣懶言；③易自汗；④舌胖有印；⑤脈細(xì)無(wú)力。具備2項(xiàng)即可。血虛證：①面色萎黃或淡白；②唇甲色淡；③頭暈心悸；④月經(jīng)量少、色淡；⑤舌胖質(zhì)淡。具備2項(xiàng)即可。血瘀證：①痛有定處、夜間加重；②口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫迂曲；③肌膚甲錯(cuò)。具備1項(xiàng)即可。陰虛證：①潮熱汗出，或有盜汗；②咽干或口渴；③五心煩熱或手足心熱；④舌紅瘦而裂；⑤脈細(xì)。具備2項(xiàng)即可。陽(yáng)虛證：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮腫；④夜尿頻多；⑤舌淡胖苔白；⑥脈沉細(xì)緩。具備2項(xiàng)即可。痰濕證：①胸悶脘痞；②納呆嘔惡；③形體肥胖；④全身困倦；⑤頭脹肢沉；⑥舌苔膩；⑦脈濡緩或滑。具備2項(xiàng)即可。濕熱證：①食少?lài)I惡；②肢體困重；③身熱不揚(yáng)；④口膩不渴；⑤外陰濕癢；⑥小便短赤；⑦大便黏膩不爽；⑧舌紅苔黃膩。具備2項(xiàng)即可。脾虛證：①食欲減退；②體倦乏力；③食后腹脹脘悶；④大便溏泄；⑤神疲懶言；⑥面色萎黃。具備2項(xiàng)即可。肝郁證：①情志抑郁或煩躁易怒；②喜嘆息；③胸脅或少腹脹悶竄痛；④婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)；⑤脈弦。具備2項(xiàng)即可。腎虛證：①耳鳴；②腰酸膝軟；③性欲減退；④頭暈健忘；⑤發(fā)槁齒搖；⑥脈弱。具備2項(xiàng)即可。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者； ②年齡18～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等其他嚴(yán)重疾病干擾判斷者；②由于血液病(白血病等)、腎功能衰竭、心血管疾病、某些內(nèi)分泌疾病(甲亢、甲減等)、藥物(阿司匹林、利尿劑等)等引起的繼發(fā)性高尿酸血癥患者；③精神病、阿爾茨海默病、語(yǔ)言理解障礙等無(wú)法正常填寫(xiě)調(diào)查表者；④依從性差，不配合臨床觀察的患者。

1.4 調(diào)查內(nèi)容①患者的一般資料：姓名、性別、年齡、民族、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等；②實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、腎功能、血脂分析等；③通過(guò)評(píng)定患者中醫(yī)癥狀對(duì)患者進(jìn)行辨證分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均統(tǒng)一采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。定性指標(biāo)采用頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比描述，定量指標(biāo)以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述。符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)；關(guān)于中醫(yī)證型的分析用頻數(shù)、頻率描述基礎(chǔ)上，加用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證候分布情況統(tǒng)計(jì)HUA癥狀出現(xiàn)頻率排序在前10位的癥狀依次是：全身困倦(74.5%)、乏力(65.5%)、肢體困重(64.5%)、口唇舌紫(57.5%)、頭脹肢沉(57.5%)、體倦乏力(55.0%)、腰膝酸軟(55.0%)、定位刺痛(49.0%)、情志抑郁或煩躁易怒(48.0%)、形體肥胖(41.5%)；癥狀平均積分排序在前十位的癥狀依次是：肢體困重、全身困倦、頭脹肢沉、乏力、口唇舌紫、腰膝酸軟、體倦乏力、情志抑郁或煩躁易怒、痛有定處、形體肥胖。見(jiàn)表1。

表1 200例患者各癥狀資料的頻數(shù)、頻率及各癥狀積分前10名分布情況 (例，%)

2.2 證型分布情況高尿酸血癥患者證型出現(xiàn)頻率最多的是痰濕證(85.0%)，其后依次為血瘀證(65.5%)、腎虛證(58.0%)、氣虛證(53.0%)、濕熱證(47.5%)、肝郁證(44.5%)、脾虛證(40.0%)、陰虛證(27%)、陽(yáng)虛證(27.0%)、血虛證(7.5%)。見(jiàn)表2。

表2 200例患者證候類(lèi)型頻次及頻率 (例，%)

2.3 各中醫(yī)證型性別分布情況本研究中男性136例，占68.0%，中醫(yī)證型分布為痰濕證>腎虛證>氣虛證>濕熱證>血瘀證，各證型出現(xiàn)頻率均>40.0%；女性64例，占32.0%，中醫(yī)證型分布為痰濕證>腎虛證>氣虛證>血瘀證>濕熱證=脾虛證>肝郁證，各證型出現(xiàn)頻率均>40.0%，不同性別在不同證型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 200例患者證候類(lèi)型單證出現(xiàn)頻率和性別差異分布 (例，%)

2.4 各年齡組在不同中醫(yī)證型分布情況依據(jù)WHO對(duì)年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將患者按照年齡分為青年組(18～40歲)，中年組(41～60歲)，老年組(61歲以上)，青年組較其他2組以肝郁證居多，中年組較其他2組以痰濕證居多，老年組較其他2組以氣虛證、血瘀證、脾虛證、腎虛證居多，不同年齡段患者在不同證型中的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 200例患者證候類(lèi)型單證出現(xiàn)頻率和年齡差異分布 (例，%)

2.5 吸煙及飲酒史有吸煙史患者在氣虛證居多，無(wú)吸煙史患者在血瘀證、肝郁證上居多；有飲酒史患者在痰濕證、濕熱證、脾虛證上居多，無(wú)飲酒史患者在氣虛證、血瘀證、肝郁證、腎虛證上居多，吸煙、飲酒在不同證型中的構(gòu)成比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表5 200例患者證候類(lèi)型單證出現(xiàn)頻率和有無(wú)吸煙史差異分布 (例，%)

表6 200例患者證候類(lèi)型單證出現(xiàn)頻率和有無(wú)飲酒史差異分布 (例，%)

2.6 證候組合分布200例證候組合以出現(xiàn)例數(shù)排序，前四名依次為四證組合43例、五證組合40例、三證組合39例、六證組合28例及兩證組20例，分別占21.5%、20.0%、19.5%、14.0%、10.0%，可見(jiàn)高尿酸血癥證候以組合形態(tài)較為常見(jiàn)。見(jiàn)表7。

表7 200例患者證候組合類(lèi)型及數(shù)目

2.7 實(shí)驗(yàn)室檢查分析

2.7.1 輔助檢查與中醫(yī)證候相關(guān)性分析空腹血糖及三酰甘油平均值超出正常范圍，其余腎功能血脂均未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)表8。

表8 200例患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況 (例，

對(duì)空腹血糖及三酰甘油異常指標(biāo)與中醫(yī)證候進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)分析顯示，空腹血糖為血瘀證、陰虛證的危險(xiǎn)因素，且成正相關(guān)。見(jiàn)表9、表10。

表9 200例患者CLU與證型分析結(jié)果 (例，%)

表10 200例患者TG與證型分析結(jié)果 (例，%)

2.7.2 實(shí)驗(yàn)室檢查不同證候分析有氣虛證組較無(wú)氣虛證組(P=0.022<0.05)、有血瘀證組較無(wú)血瘀證組(P=0.019<0.05)、有陽(yáng)虛證組較無(wú)陽(yáng)虛證組(P=0.013<0.05)UREA值高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)陰虛證組較有陰虛證組(P=0.046<0.05)CREA值高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有血瘀證組較無(wú)血瘀證組(P=0.040<0.05)、有陰虛證組較無(wú)陰虛證組(P=0.005<0.05)GLU值高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有氣虛證組較無(wú)氣虛證組(P=0.019<0.05)、有脾虛證組較無(wú)脾虛證組(P=0.038<0.05)HDL-C值低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

古籍中尚無(wú)高尿酸血癥這一疾病名稱(chēng)記載，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)將其歸屬為中醫(yī)的 “歷節(jié)”“血濁”“痹證”等范疇。《金匱要略》中：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中……故曰歷節(jié)”及《丹溪心法》曰：“濁主濕熱，有痰，有虛”可看出高尿酸血癥病因病機(jī)，脾、肝、腎三臟不能調(diào)和，以致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成，則致此病。大部分醫(yī)家將高尿酸血癥分為痰濁阻滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、肝腎不足等證型，在治療上通常以健脾化濕法、清熱利濕法、泄?jié)犰铕龇ā⒔∑⒀a(bǔ)腎法為主[8,9]，本研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥多見(jiàn)于多證型組合，以痰濕證為主。《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》[10]指出高尿酸血癥發(fā)病率逐年上升，趨向年輕化，成為常見(jiàn)的代謝性疾病，僅次于糖尿病，男性多于女性。對(duì)比正常人群，高尿酸血癥患者腎功、血脂代謝狀態(tài)明顯不同[11]。綜上所述，本研究結(jié)果表明高尿酸血癥癥狀出現(xiàn)頻率排序在前十位的依次是：全身困倦、乏力、肢體困重、口唇舌紫、頭脹肢沉、體倦乏力、腰膝酸軟、定位刺痛、情志抑郁或煩躁易怒、形體肥胖；按癥狀平均積分排序在前十位的依次是：肢體困重、全身困倦、頭脹肢沉、乏力、口唇舌紫、腰膝酸軟、體倦乏力、情志抑郁或煩躁易怒、定位刺痛、形體肥胖，由上可見(jiàn)，不同分型前十名常見(jiàn)癥狀頻次和平均積分集中在痰濕證、氣虛證、血瘀證、脾虛證、肝郁證、腎虛證上。并且高尿酸血癥在不同中醫(yī)證型分布上以痰濕證居多，其后依次為：血瘀證、腎虛證、氣虛證、濕熱證、肝郁證、脾虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、血虛證，且四證組合較為常見(jiàn)，以后依次為五證組合、三證組合，說(shuō)明高尿酸血癥以痰濕為主要致病因素，并多見(jiàn)于證候組合形態(tài)。不同年齡、性別、吸煙、飲酒在不同證型中的構(gòu)成比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然性別、年齡、吸煙、飲酒均為高尿酸血癥的危險(xiǎn)因素，但從高尿酸血癥中醫(yī)證型角度分析尚未發(fā)現(xiàn)其與性別、年齡、吸煙、飲酒相關(guān)。而空腹血糖是血瘀證、陰虛證的影響因素。在生化指標(biāo)方面，在UREA指標(biāo)上氣虛證組較無(wú)氣虛證組、有血瘀證組較無(wú)血瘀證組、有陽(yáng)虛證組較無(wú)陽(yáng)虛證組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在CREA指標(biāo)上無(wú)陰虛證組較有陰虛證組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在GLU指標(biāo)上有血瘀證組較無(wú)血瘀證組、有陰虛證組較無(wú)陰虛證組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在HDL-C指標(biāo)上有氣虛證組較無(wú)氣虛證組、有脾虛證組較無(wú)脾虛證組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究由于樣本量較小、地域局限等因素，應(yīng)今后進(jìn)行擴(kuò)大樣本量、多中心合作與調(diào)查，并在統(tǒng)一辨證分型的指導(dǎo)下，盡量排除其他可控因素的干擾，更準(zhǔn)確地反映中醫(yī)對(duì)高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。