影響老年髖部骨折患者內固定術后譫妄并發癥發生的相關因素的Logistic回歸分析

馮大源，孫宇

1.阜新市中醫醫院 骨科(遼寧 阜新 123000)；2，沈陽市骨科醫院 骨科(遼寧沈陽 110044)

髖部骨折以老年人群為多見，具有高發病率和高死亡率的特點，既會影響患者身體健康，亦會加重家庭和社會負擔，使得髖部骨折已成為世界性的醫療衛生問題[1-2]。髖部骨折患者行保守治療的效果往往并不理想，通常需盡早行外科手術治療，使之成為目前治療髖部骨折患者的首選方法[3]。術后譫妄是骨折患者術后常見并發癥之一，不僅使患者術后住院時間增加，影響病人身心健康，加重醫療負擔，還會影響患者生存質量和生活質量，重者可引起術后死亡，因此需引起臨床高度重視[4-5]。本文通過回顧性研究，以老年髖部骨折患者為研究對象，分析患者術后譫妄發生的相關影響因素，從而為圍手術期的評估、管理、優化和改善患者轉歸提供臨床依據和指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2020年12月我院285例骨科收治的老年髖部骨折患者的臨床資料，其中男102例，女183例；年齡60～89歲，平均(77.68±6.57)歲；左側骨折130例，右側骨折155例。納入標準：經影像學檢查提示髖部骨折；年齡≥60歲，為低能量損傷；行骨折復位內固定手術，具備手術適應證。排除標準：伴有其它部位骨折，既往行內固定術治療；病理性髖部骨折；伴有重癥感染或惡性腫瘤，病情危急；合并傳染性疾病、術前意識障礙、術前譫妄、精神性疾病等；臨床資料不全。

1.2 研究方法

采用回顧性研究，收集病人臨床資料。依據術后是否發生譫妄，分為譫妄組與無譫妄組。譫妄的臨床診斷根據美國精神病學協會制定的《精神病的診斷和統計手冊》[6]，具體包括以下幾點：急性起病，病情不穩定；思維紊亂；注意力難以集中；意識狀態改變。記錄兩組病人性別、年齡、術前內科合并癥、麻醉方式、手術方式、手術時間、術前臥床時間等情況。其中，手術方式分為髓內內固定術(股骨近端骨髓內釘)、髓外內固定術(動力性髖螺釘)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 老年髖部骨折病人內固定術后譫妄發生的單因素分析

本組285例患者中，發生術后譫妄12例(4.21%)。經單因素分析發現，譫妄組年齡大于無譫妄組，氣管插管全身麻醉發生率高于無譫妄組(P<0.05)；兩組性別、術前內科合并癥、術前臥床時間、手術方式、手術時間、術中出血量比較，均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 老年髖部骨折病人內固定術后譫妄發生的單因素分析

2.2 老年髖部骨折病人內固定術后譫妄發生的多因素分析

以表1中的各個因素為自變量，以是否出現術后譫妄為因變量(“無術后譫妄”=0，“術后譫妄”=1)進行多因素Logstic回歸分析，各變量的賦值情況見表2。結果發現高齡(≥80歲)、全身麻醉是老年病人出現術后譫妄的影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 各變量的賦值情況

表3 老年髖部骨折病人內固定術后譫妄發生的多因素分析

3 討論

老年人群往往軀體活動能力減退，出現骨質疏松的情況較多見，加之因跌倒等外傷可引起髖部骨折，而經手術治療后可能會引起術后譫妄，進而影響治療效果[6-7]。本組285例患者中，發生術后譫妄12例(4.21%)。據報道，老年髖部骨折患者術后譫妄發生率為3%～63%[8]。產生如此差異的原因可能在于病例樣本量、入選標準、手術類型、術前醫療干預方法等多方面密切相關。本研究為回顧性研究，對術后譫妄病例的入選僅根據術后病程對患者意識狀況的記錄，這可能是本研究術后譫妄發生率較低的主要原因。手術類型的選擇亦會影響術后譫妄的出現，如復雜手術往往容易出現術后譫妄[9]。研究報道，相比骨折復位內固定術，髖關節置換術創傷較大、手術時間較長、術中出血量較多，并且髖關節置換術可能引起術后低氧血癥、骨水泥植入綜合征等不良情況，所以髖關節置換術更容易引起髖部骨折患者術后譫妄的發生[10]。而本研究未入選髖關節置換術的老年病例，可能這亦是影響術后譫妄發生率的主要原因之一。

本研究經多因素Logstic回歸分析發現，高齡(≥80歲)是老年病人出現術后譫妄的影響因素。隨著年齡的增加，老年人群臟器功能逐漸下降，在一定程度上會加重手術和麻醉過程的風險性[11-13]。所以，對老年髖部骨折病人的臨床治療，治療理念由“以骨折為中心”轉變為“以老年病人為中心”。目前國內外研究達成共識的是，高齡是髖部骨折術后譫妄發生的影響因素，其主要原因在于隨著年齡的增加，老年人群不僅出現中樞神經系統功能下降的情況，而且軀體生理功能亦在減弱，進而使得中樞神經系統功能下降，因此容易引起術后譫妄[14-15]。除高齡這一危險因素外，本研究發現全身麻醉的老年病人術后譫妄發生率較高，經多因素分析麻醉方式是影響術后譫妄發生的相關因素。究其原因，可能在于全身麻醉與鎮靜催眠類藥物、抗膽堿能藥物、麻醉性鎮痛藥的使用有關，而上述藥物的使用可能會引起術后譫妄的出現。有關性別是否為術后譫妄的影響因素，尚存爭議，有研究指出性別與術后譫妄的發生有關，原因在于男性人群往往伴有吸煙、酗酒等不良習慣，且治療依從性較差[16]，而本研究未發現性別這一因素具有統計學意義，因此今后需進一步探究。同時，需要指出的是術后譫妄的出現與多因素、多方面密切相關，術前體質量指數、術前營養狀態、術后低氧血癥、術后疼痛程度、低體溫等均可能與術后譫妄的發生有關[17]，而本研究為回顧性研究，部分指標不全故未納入統計分析，今后需增加更多觀察指標以進行深入分析。

綜上所述，年齡和麻醉方式是老年髖部骨折病人內固定術后譫妄發生的影響因素。排除年齡這一不可控因素外，臨床中需謹慎選擇麻醉方式，尤其是對行全身麻醉的老年病人術后應高度警惕并預防譫妄的發生，以改善病人術后預后狀況。