不同口徑經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術在復雜腎結石患者治療中的效果觀察

方建寧，蘇人歡，鄭敏純

惠東縣人民醫院(廣東 惠州 516300)

腎結石是泌尿外科臨床中較為常見的疾病，但復雜性腎結石在臨床中發病率相對較低，該結石主要是指直徑大于2.5cm，且包括鹿角形結石、馬蹄形結石、多發結石、感染石等，在臨床治療中具有較高的困難程度，一直是泌尿外科醫生較為棘手的問題，以往臨床中主要采取開放手術完成取石治療，但該種手術治療方式具有出血多、創傷大的特點，部分患者因不耐受，無法完成手術治療[1]。經皮腎鏡碎石術(PercutaneousNephrolithotomy，PCNL)在泌尿外科疾病治療中有優勢明顯，如創傷小、結石清除率高、康復快等，已逐漸代替開放性手術成為復雜性腎結石的一線治療手段。目前普遍認為大通道經皮腎鏡取石術治療復雜腎結石有良好的效果，但伴隨醫療水平的創新與進步，微創外科技術的應用愈加廣泛，尤其是微通道PCNL，其在臨床治療中取得較好的療效。除此之外，多通道PCNL在近年來屬新興治療方式，實驗數據表明復雜性腎結石經不同口徑多通道PCNL治療后能取得滿意近遠期療效。但是目前關于何種治療方法效果更佳尚無統一定論。在本項目中，我們計劃選取2020年5月至2022年2月我院收治的93例復雜腎結石患者作為研究對象，分別就微通道組、標準通道和雙通道三種不同口徑經皮腎通道的PCNL在復雜腎結石患者治療中的應用效果進行研究，以期尋找一種碎石清除率高，并發癥少，患者預后好且相對安全的PCNL方法，并在本地區醫療機構進行推廣應用。為此，本文主要對不同口徑經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術聯合抗菌藥物的治療效果進行分析，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗研究時間為2020年5月至2022年2月，研究對象為93例復雜腎結石患者。納入標準：(1)經靜脈尿路造影(IVU)、超聲及CT等檢查確診為復雜腎結石；(2)符合復雜腎結石的相關診斷標準。(3)符合PCNL適應證：①腎結石>2.5cm，特別是鑄型結石；②屬于各種腎結石、復雜腎結石、輸尿管上段結石等；③屬于腎結石，并伴輸尿管上段狹窄或者輸尿管連接部狹窄。排除標準：(1)合并心肺等臟器功能不全，且難以耐受俯臥位，伴麻醉禁忌證；(2)凝血功能異常；(3)合并急性期尿路感染，高血壓病情未控制者；(4)脊柱嚴重側彎；(5)伴左腎結石且伴脾腫大。將93例符合納入、排除標準者，按不同經皮腎通道口徑分為微通道組、標準通道組和雙通道組，每組各31例。微通道組，男19例，女12例，25～78歲，均值年齡為(54.28±1.06)歲；標準通道組：男17例，女14例，28～75歲，均值年齡為(54.34±1.13)歲；雙通道組：男16例，女15例，26～80歲，均值年齡為(40.25±1.42)歲。比較三組患者平均年齡、性別比例等研究資料，提示無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

術前，需判斷患者是否存在尿路感染，若發現患者的存在尿路感染，應完成相關藥敏檢驗，給予患者針對性抗生素藥物治療，改善患者感染癥狀，整個手術過程中必須嚴格遵循無菌操作，確保尿路通暢。如若術前合并感染，則需在控制感染癥狀后方可行手術治療，術后均給予抗菌藥物預防感染治療。采用不同口徑經皮腎通道治療的患者，均采用相同的體位、麻醉方式，體位為截石位+俯臥位，麻醉方式為腰硬聯合麻醉，先調整體位為截石位，在膀胱鏡引導下逆行將F5輸尿管導管插入，后退鏡，并將導管留置，固定導管。調整為俯臥位，同時，應將患者腰部墊高，經皮穿刺點為第11或者12肋下、腋后線和肩胛下角線的范圍內，通過輸尿管導管將生理鹽水推注，形成人工積水腎，經B超定位，使用18G腎穿刺針向腎后組中盞穿入，穿刺成功后放置導絲，用筋膜擴張器擴張。

微通道組：留置F16撕開鞘，標準通道組：留置F20撕開鞘，雙通道組：第一通道置入F20撕開鞘，第二通道應完成穿刺操作，該操作應在進入第一通道的腎鏡、超聲定位聯合監視下進行，穿刺成功后，留置F16撕開鞘，兩條通道聯合取石；碎石方法為鈥激光碎石，可使用取石鉗取出結石或灌注泵高壓脈沖水流沖出碎石。術中注意事項：重視腎盂壓力的控制，以免術中、術后發生與腎盂壓增高相關的并發癥；微通道碎石后以高壓灌注取石，但受微通道限制，致高壓灌注沖洗不易分流，增加細菌感染風險性，且極易導致水電解質失衡，因而術中、術后需積極抗感染，并通過補液糾正水電解質。術后常規放置F5雙J管，留置時間為4周，留置F12～F16腎造瘺管，留置時間為3～7天，術后仍需對患者進行藥敏實驗，選擇敏感性較高的藥物完成治療，術后1～3天完成KUB復查，觀察是否殘留結石，如若有則通過二次PCNL治療；術后3個月隨訪，通過影像學檢查，明確結石碎片<5mm或者無結石，則表示結石清除成功。

1.3 觀察指標

(1)對比三組患者的臨床治療效果，判斷依據為患者的括一期結石清除率和結石殘留率。(2)對比各指標改善情況。包含下床活動時間、腎功能恢復時間、傷口愈合時間、住院時間。(3)對比并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 對比三組患者的臨床治療效果

相比于微通道組與標準通道組，雙通道組一期結石清除率高，結石殘留率低，差異有統計學意義(P<0.05)，詳細情況見表1。

表1 對比三組患者的臨床治療效果 [n(%)]

2.2 對比各指標改善情況

完成三組患者的指標改善情況兩兩對比，統計學無意義(P<0.05)，詳細情況見表2。

表2 對比各指標改善情況

2.3 對比并發癥發生率

三組患者并發癥發生率各組之間對比，無統計學意義(P>0.05)，詳細情況見表3。

表3 對比并發癥發生率 [n(%)]

3 討論

復雜性腎結石中的結石直徑>2.5cm，在泌尿臨床中包含異位結石、鹿角型結石、多發結石、馬蹄型結石、孤立腎結石、感染結石等類型，屬泌尿外科臨床攻克的復雜病情之一[2]。既往泌尿外科多以開放式取石術治療，但其弊端明顯，如術中出血量大，創傷大、腎損傷程度大、結石殘留多等。伴隨我國醫療水平的創新與進步，PCNL在泌尿系統疾病復雜性腎結石的治療應用廣泛，且與其他微創術式比較，PCNL更具優勢，表現在切口及創傷性小，不適感輕、預期療效顯著，且能極大程度地改善患者的預后，但查閱文獻發現，經皮腎鏡不同通道口所獲得的療效存在較大的差異[3]。PCNL手術適應征包括腎結石>2.5cm，屬于部分或完全性鹿角型結石、復雜腎結石、腎憩室結石、復發結石等。同時也適應部分特殊患者，如游走腎、馬蹄腎或者體形特殊者[5]。一般情況下腎結石患者通過PCNL治療時，術前需建立PCNL通道，而通道的建立是腎結石手術治療的關鍵性步驟。當前泌尿外科臨床多以單通道PCNL處理復雜腎結石，但數據表明且無法將腎結石取凈，需行二至多次單通道PCNL結石處理，從而增加腎皮質損傷程度，加重患者經濟負擔[4]。2016年版美國泌尿外科指南中公布，PCNL治療時建立≥2個經皮腎通道，安全有效，特別是部分多發及復雜腎結石或者負荷大的結石，以單通道PCNL治療難以一次性將結石取凈，如若在單通道時擴大通道直徑，以期能更大角度地處理結石，但極易導致腎實質撕裂，從而增加大出血風險，而多通道PCNL取石則可完全清除結石，有效控制出血量，避免腎損傷[5]。除此之外，微通道PCNL在我國的開展最早在1992年，特點為經皮腎通道顯著縮小，能置入F16至F18，小通道能降低腎臟損傷程度及術中出血量，提升安全性，但是不足之處在于其操作通道過小，碎石失敗率相對較高，無法將碎石徹底清除[6]。因而泌尿外科臨床在微通道PCNL治療復雜性腎結石患者的結石清石率方面存在一定爭議。

伴隨經皮腎穿刺術、碎石術的創新與發展，PCNL已逐步被大部分醫師應用于泌尿外科疾病的治療中，適應證亦逐步廣泛，手術操作愈加成熟。醫生結合自身專業水準以及豐富的泌尿外科經驗，在治療時為患者建立≥2個經皮腎鏡通道，安全性得到保障，且結石清除率高，特別是部分過大結石、復雜性以及多發性結石的治療，療效較為顯著，能在極大程度上彌補單通道一次難以取凈結石的不足，且多通道能完成更多角度、更大直徑的結石清理，多通道PCNL可規避撕裂腎實質而誘發的大出血并發癥等，可將結石完全清除，并有效控制出血量，臨床應用中安全性較高。

綜上所述，雙通道PCNL與抗菌藥物聯合在復雜腎結石治療方面的效果顯著，值得推廣。