推進居家養老需要關注的關鍵問題

馮文猛，紀競垚

(1.國務院發展研究中心 公共管理與人力資源研究所， 北京 100010；2.中國宏觀經濟研究院 社會發展研究所， 北京 100038)

自2000年中國進入老齡化社會之后，探索構建什么樣的養老服務體系逐步成為我國應對人口老齡化中的關鍵問題。進入“十三五”時期后，我國養老服務體系總體設計中將機構養老的作用從“支撐”改為“補充”，進一步凸顯出居家養老在整個養老服務體系中的主體作用。在政策和實踐的雙重推動下，近些年我國的居家養老服務快速發展，服務內容和模式不斷豐富，為解決大部分老年人的養老需求提供了堅實的保障。但另一方面，受起步較晚、居民收入不高、依靠家庭養老觀念仍較強烈等多重因素的影響，當前我國居家養老服務發展仍面臨著一些亟待解決的突出問題。整體來看，同居民迅速增長的養老服務需求相比，居家養老服務的發展仍較為滯后。梳理居家養老發展中面臨的突出問題，明確其需要推進的關鍵領域，提出針對性的對策建議，對推動居家養老的扎實發展十分重要，這不僅具有重大的理論價值，也具有積極的現實意義。

2012年以來，為準確把握各項民生工作的實際進展以及居民對各領域的滿意度，國務院發展研究中心每年在全國范圍內組織實施中國民生調查。2021年中國民生調查包括面向50 005人的電話調查和面向11 221戶的入戶調查。電話調查中，60歲及以上老年人有4 681人，占9.4%；入戶調查中，受訪戶家庭成員數總計40 890人，其中老年人有7 869人，占19.2%。對這一調查結果進行數據分析，為探索居家養老當前發展中的問題提供了有力支持。

一、居家養老是各國應對人口老齡化中形成的共識

居家養老是老年人居住在家中，主要依托社會化方式獲得所需要的各種服務的一種養老方式。與居家養老相對應的，是機構養老和社區養老。機構養老指的是老年人居住在專門的養老機構中，主要依靠機構獲取所需要的各類養老服務，以此度過老年生活的方式。從概念上看，社區養老介于居家養老和機構養老之間，是指在社區中依托社區提供的各類服務度過老年生活的方式。在實踐中，社區養老既有長期入住在修建于社區中的小型養老機構中進行養老的方式，也有短期入住日間照料中心、獲取短期喘息服務的養老模式，還包括廣義上的居住在家中依托社區提供的養老服務進行養老的模式。由于廣義上的社區養老和居家養老密切相連，在討論實際問題時人們有時也將居家養老和社區養老放在一起統稱為居家社區養老，用于指代不離開自己所在的小區(村莊)進行養老的方式。

從世界各國應對人口老齡化的歷史實踐看，在人口老齡化的發生初期，絕大多數國家都將機構養老作為提供養老服務的主要模式，政策的關注點往往在于修建更多的養老機構以收納老年人。但隨著人口老齡化程度的日益加深，各國老年人口的規模越來越大，人們逐步意識到只靠修建養老機構無法解決日漸增多的老年人的養老問題。從個人、家庭和社會負擔的角度來看，居住在家中進行養老的成本遠遠低于居住在機構中進行養老的成本。更重要的是，對絕大多數老年人而言，大家往往都傾向于在熟悉的環境進行養老[1]。機構容納能力的限制、經濟上的更可負擔以及個人的心理需求，這3者共同決定了以就地養老為指向的居家養老逐步成為世界各國發展養老服務體系的更佳選擇。在這一背景下，經歷人口老齡化較早的國家在經過長期摸索后，都將發展的重點放到了居家養老上[2]。

中國應對人口老齡化的發展歷程呈現出和世界各國類似的軌跡。在進入人口老齡化之后的21世紀，雖然政策上確定了“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系建設方向，但實踐中多以修建養老機構為主要發力點。根據老年人口數量，各地先后制定了相應的養老機構床位數的建設目標，并以此為重點推進養老服務體系的建設。隨著對人口老齡化規律認識的加深，中國自“十三五”時期開始進一步凸顯居家養老在構建我國養老服務體系中的核心作用，以省級為單位陸續制定了各地推進居家養老服務的條例，并將“醫養結合”這一新的要素引入到養老服務體系的建設當中[3]。至此，無論是政策上還是實踐上，居家養老被正式確定為中國養老服務體系建設的主體。

二、當前我國居民養老首選居家，但現有服務能力明顯不足

(一)居民養老首選居家，近半數居民擔心未來無人照料

自2016年將養老納入中國民生調查以來，連續多年的調查均顯示，在養老方式上，居家養老一直是我國居民的主要選擇。2021年的入戶調查中，對“將來以什么方式養老？”的問題，選擇入住養老機構的人占全部受訪者的8.2%。分年齡組看，老年人受訪者中這一比例為7.1%，非老年人受訪者中這一比例為8.6%，表明未來的老年人能夠被接受到機構養老的比例將有所增加。分城鄉看，城鎮居民期望入住養老機構的比例為11.8%，農村居民的這一比例明顯低于城鎮，僅為4.2%(見表1)。

兩方面的原因導致農村地區的居民期望入住養老機構的比例更低。一是農村地區具有更強的“養兒防老”預期，只要有子女在，居民一般都傾向于在家中依靠子女進行養老，基本沒有人會主動選擇進入養老機構進行養老。二是農村的養老機構發展更為滯后。當前，不少農村地區的養老機構修建得比較早，功能相對單一，僅能提供簡單的吃住服務，在這種背景下只要能夠居住在家中，老年人往往選擇不進入養老機構。

表1 希望自己將來養老方式的調查情況 %

從上述調查結果可以看出，在養老方式選擇上，當前90%以上居民都選擇了居家養老。從實際入住養老機構的情況看，當前我國60歲及以上老年人中入住養老機構的比例不超過1%。無論從居民意愿還是從實際入住情況判斷，未來我國養老服務發展的重點都是居家養老，農村地區尤為如此。

長期以來，家庭在我國養老照料中承擔了重要角色，但調查發現，隨著家庭結構和經濟社會環境的變化，近些年擔心未來無人照料的居民比例越來越高，且呈現較為明顯的群體差異。2021年入戶調查中，對“是否擔心年紀大了生活上沒人照顧？”這一問題表示“非常擔心”“比較擔心”或“有點擔心”的比例合計占46.1%，比2020年的占比提升了1.3個百分點。分年齡組看，老年受訪者中這一比例為49.6%，高于非老年受訪者的44.7%。分城鄉看，城鎮受訪者中這一比例為47.9%，高于農村受訪者的44.1%。非老年人和老年人中的比例差異，反映出養老預期和養老現實的差距；城鎮和農村的比例差異，則源于農村家庭對子女提供養老照料的更多期望。期望子女未來提供照料的比例，在城鎮和農村受訪者中分別占22.7%和38.8%。

需要指出的是，擔心無人照料的人數比例較高的現象背后，反映了近些年我國家庭結構的變化。一方面，家庭規模在進一步縮小。2020年第七次全國人口普查時，我國家庭戶均規模降至2.62人，大大低于歷史上歷次普查時的家庭規模。第七次全國人口普查時，我國單人戶家庭的數量達到1.25億，占到了總體的四分之一，其中相當一部分是老年人家庭。2015年全國1%人口抽樣調查顯示，我國60歲及以上的老年人中處于獨居或空巢的比例占到了50%以上。調研發現，近些年這一比例還在持續上升。家庭規模的縮小以及獨居或空巢家庭比例的增加，都帶來了家庭養老照料功能的弱化，在此背景下擔心無人照料的人數比例自然有所增加。

(二)社區硬件建設進步明顯，服務能力不足問題突出

2015年以來，居家養老成為各地推進養老服務體系建設的重點。經過努力，我國居家養老中的硬件和軟件建設都取得了顯著進展。硬件方面，近些年的中國民生調查顯示，當前我國城鄉社區中配有老年健身器材等硬件設施的比例達80%以上[4]。軟件方面，2021年入戶調查中，當前社區(村莊)中無任何養老服務的比例降到了24.9%。

相比硬件設施建設的快速推進，作為軟件的養老服務的擴充則相對滯后。一方面，當前全國仍有四分之一的社區(村莊)沒有任何養老服務，農村更為滯后，覆蓋率比城鎮低3.8個百分點。另一方面，現有各類服務中每項服務的覆蓋率都不高(見表2)。最高的醫療服務覆蓋率為27.7%，第二位的文娛活動的覆蓋率為22.1%，其他各項服務在社區(村莊)中的覆蓋率都不足五分之一。

表2 所在社區(村莊)配有養老服務的情況 %

目前，居家養老服務發展中城鄉之間存在明顯差異(見表2)。在社區中定期舉辦各類文娛活動、無障礙設施、心理服務、家政服務等方面，城鎮好于農村，城鎮分別高出農村7.6、6.4、3.2和2個百分點；但在社區中提供醫療服務、日常健康監測緊急救援方面，農村好于城鎮，農村分別高出城鎮14.7和1.1個百分點。這一差異源自農村和城鎮在資源稟賦和居民行為習慣上的不同。雖然整體上農村社區的資源稟賦劣于城鎮社區，但農村社區中以村醫為主的醫務人員同居民間的關系更加密切，這成為農村社區中醫療服務和健康監測緊急救助的覆蓋比城鎮社區更加普遍的重要原因。另一方面，由于基礎設施薄弱、青壯年人口大量外流以及場地、資金和人員的相對匱乏，農村地區娛樂活動發展整體滯后，這也成為當前制約農村居家養老發展中的突出問題。

(三)居家服務需求聚焦上門醫療和應急救援，城鄉社區存在差異

近些年的中國民生調查顯示，上門醫療和疾病監測緊急救助一直是居民居家養老服務中最期望發展的內容。2021年的入戶調查再次確認這一結論的同時，也顯示出居民對居家養老服務的需求更加多元。整體上來看，居家老年受訪者最希望所在社區發展的養老服務，前3位依次是醫療服務、應急救援和家政服務，人數比例分別為49.69%、36.29%和29.34%。此外，希望發展文娛、陪同就醫和心理健康的人數比例也分別達到了25.56%、13.71%和12.07%(見表3)。

表3 最希望自己所在社區發展的養老服務內容 %

城鄉老年人最期望發展的社區服務有所不同。在農村，文化娛樂是繼醫療服務和應急救援后居家老年人最期望發展的服務；在城鎮，家政服務則是居家老年人繼醫療服務和應急救援后最期望發展的。這一差異，分別源于農村地區老年人當前文化娛樂活動的貧乏和城鎮老年人家庭對家政服務的更多依賴。另一方面，增修養老機構和推進小區適老化改造，在受訪者當前提出的要求中排名相對靠后，顯示現階段老年人對軟件服務的需求比對硬件設施建設的需求更加強烈。

三、醫療是居家老年人最關切的內容，但體系不適老現象突出

(一)醫療服務是居家老年人生活中最關切的內容

隨著年齡增長，老年人的健康狀況逐步惡化，對各類醫療服務的需求也隨之增加。分年齡段的分析顯示，整體上來看，中老年特別是老年群體是我國當前的主要健康風險人群。老年人中有各類健康問題的比重已超過一半。《中國居民營養和慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國60歲及以上老年人中高血壓患病率高達59.2%，糖尿病患病率為24.6%。因此，在老年人的生活中，醫療健康服務發揮著至關重要的作用。

近年來，在相關部門推動下，我國老年健康服務體系不斷完善，但調查顯示，同居民特別是居家老年居民的需求相比，當前醫療衛生服務還存在不小差距，醫療服務成為居家老年人生活中最關切的領域。2021年的電話調查顯示，在貼近居民生活的11項民生工作中，無論城鄉，醫療服務都是居家老年人表達不滿最多的領域(見表4)。

表4 各民生領域居民的不滿比例 %

(二)居家老年人主要依托社區獲取醫療服務

調查發現，居家老年人主要依托分布在周邊的基層醫療衛生機構獲取醫療服務。2021年入戶調查中，針對“您和您的家人身體不舒服時，一般先去哪看病治療？”這一問題，選擇藥店、村衛生室/診所、社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院的比例在城鎮老年人受訪者中占56.6%，在農村老年人受訪者中占78.3%(見表5)。近四成農村老年人看病時的第一選擇是村衛生室。解決居家老年人的醫療需求，社區中的基層醫療衛生服務機構至關重要。

表5 老年人生病時一般去的醫療機構 %

雖然上門醫療的發展近些年在一些地區取得了明顯進展，但整體看其發展狀況仍不容樂觀。2021年的入戶調查中，分別有8.97%和23.32%的城鎮和農村地區有上門醫療服務。訪談發現，對質量的擔憂并不是影響上門醫療發展的因素，當前的主要制約因素是所在社區沒有相關服務以及費用較高這兩方面的原因。

(三)現有醫療體系不適老的問題較為突出

調查發現，隨著近些年醫療健康領域改革的深化，居民對醫療衛生服務的滿意度不斷提升，但與此同時，改革中對老年人關注度不夠的問題也進一步凸顯。

2021年的入戶調查中，在“看病難”“看病貴”以及“看病方便程度”3個方面，老年人受訪者感受到的改善狀況更差(見表6)。在看病難上，認為近一年“明顯改善”的比例，無論城鄉，老年受訪者比非老年受訪者都低了近6個百分點。在看病貴上，認為“明顯改善”的比例，城鎮老年受訪者比非老年受訪者低3.8個百分點，農村地區的老年受訪者比非老年受訪者低7.2個百分點。認為“略有惡化”的比例，城鎮地區老年受訪者比非老年受訪者高2.7個百分點，農村地區老年受訪者比非老年受訪者高3個百分點。在去醫療機構看病方便程度的變化上，老年人的評價也低于非老年人，表示“明顯改善”的城鎮地區老年受訪者的比例比非老年受訪者的低6.7個百分點，農村地區老年受訪者比非老年受訪者的比例低7.6個百分點。在表示“略有惡化”的比例上，無論城鄉，老年人也都高于非老年人。

表6 居民對醫療問題的看法 %

近些年，信息技術在醫療領域中的應用對改善“看病難”和“去醫療機構的方便程度”上發揮了重要作用，但技術發展中對老年人關注不夠帶來的“數字鴻溝”問題成為居家老年人和非老年人對醫療服務改善感知差異的重要原因。2021年的入戶調查顯示，在互聯網診療方面，老年人的利用率遠低于非老年人。非老年受訪者中進行網上掛號的比例為32.7%，但老年受訪者中這一比例僅為14.8%，不到前者的一半。如何改善新技術在醫療健康領域應用中的“不適老”現象，縮小居家老年人和非老年人在使用中的差異，更好地為老年人就醫提供服務，值得高度關注。

老年人對看病貴問題改善中表現出的較低的滿意度，既同老年人自身更多地需要醫療服務帶來的費用支出增長有關，也和老年人退休后的收入不足有所聯系。改善感知度中的城鄉差異，更多是因為農村居民養老金水平和醫療保障水平更低。調查發現，整體上我國仍有過半數的居民擔心未來沒錢養老，農村居民的擔心程度更高。2021年的入戶調查中，針對是否擔心自己將來沒錢養老的問題，表示“非常擔心”“比較擔心”或“有點兒擔心”的比例合計在受訪者中占53.2%，另有8.0%的人表示沒想過。分人群看，老年受訪者中表示上述擔心的比例為51.9%，非老年受訪者中這一比例為53.7%。分城鄉看，城鎮地區受訪者中表示擔憂的比例為52.5%，農村地區受訪者中這一比例為54.0%。醫療支出和經濟保障相互影響，很大程度上決定著當前老年人的生活感知和滿意度水平。

四、聚焦突出問題，夯實居家養老發展基礎

2021年，我國65歲及以上人口占比達到14.2%，意味著我國已經進入老齡社會。自2022年開始，隨著第二次生育高峰期出生人口相繼進入老年階段，我國的老年人口將迎來更為快速的增長。老年人口基數大且規模增長迅速、老年人自身更傾向于就地養老、居家養老支出費用更低以及國際實踐提供的經驗教訓都顯示，居家養老將是未來解決我國絕大多數人養老問題的主要模式。扎實推進居家養老服務體系，未來需要從以下3個方面入手，完善相關措施，夯實居家養老的發展基礎。

一是立足社區，統籌資源，全力推進居家養老服務體系的內容擴充和水平提升。對現有居家養老服務的供給和使用情況進行盤點分析，以實現供需充分匹配為方向，進行居家養老服務內容調整。盡快推進社區功能完善，提升各類資源統籌使用效率，以老年人需求度較高的上門醫療服務、應急救援、家政服務、文化娛樂等為重點，全力推進相關服務體系建設。政府應加大對居家養老的財政投入，向農村地區傾斜，加大資金和人員投入[5]，結合鄉村振興戰略，聚焦各地農村社區現狀，盡快補齊居家養老服務設施短板，探索適合農村社區的醫療服務、應急救援和文化娛樂的具體發展路徑。

二是加快完善老年醫療健康服務體系建設，提升醫療衛生服務體系的適老化水平。以醫養康養結合為抓手，完善服務模式，聚焦健康教育、慢病預防和管理，結合老年人健康需求特點，構建全方位、整合型、連續型的老年醫療健康支撐體系。強化基層醫療衛生機構服務居家老年人的能力，針對老年人的常見病、多發病強化基層醫務人員的診治和管理水平，讓居家老年人更加充分地在社區獲得所需要的醫療服務。推進醫保支付改革，加大老年人常見病、多發病的保障范圍和報銷比例，進一步降低老年人的醫療費用負擔。醫療技術創新中強化對老年人的關注，消除醫療系統中新技術使用給居家老年人帶來的障礙。在推進醫療機構適老化改造基礎上，結合居家老年人的就醫特點，以系統化視角盡快提升現有醫療衛生服務體系整體的適老化水平。

2022年7月21日，國家衛生健康委員會等11個部門聯合發布《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》，在總結過去6年中醫養結合試點基礎上，針對當前存在的問題，從6個方面提出了推動醫養結合高質量發展的15項措施[6]。以該意見的頒布為契機，無論是居家社區醫養結合服務還是機構醫養結合服務，都有望迎來更高水平的發展。但需要指出的是，要有效回應居家老年人對醫療健康問題的關切，未來還需要在兩方面進一步下功夫。一方面，需要對健康形成更全面的認識，高度重視日漸增長的多元需求，同步推進身體健康和心理健康服務體系的逐步完善。另一方面，在充分認識健康風險因素中60%來自飲食行為等個人習慣這一事實的基礎上，充分貫徹“寓健康于萬策”和“個人是健康第一守門人”的原則，從多角度提升老年人個體健康素養，培育老年人養成更多的健康行為習慣，通過追求主動健康實現健康老齡化，進而推動積極老齡化的逐步實現。

三是繼續提高老年人特別是農村老年人的經濟保障水平，增強推動居家養老服務發展的經濟基礎。以構建更加公平、更可持續的多層次養老保障體系為方向，加大第二、第三支柱建設，同步探索增加老年人勞動收入和財產性收入的可行路徑，確保居民養老有更多經濟來源，提升養老經濟整體保障水平。近期，以探索多元化籌資機制和常態化待遇調整機制為重點，通過盡快解決農村老年人養老保障水平過低問題，提升農村老年人的經濟安全感和對養老服務的支付能力。另外，強化家庭贍養功能，探索更多渠道進一步擴大農村老年人的養老經濟來源，對提升農村老年人的居家養老服務水平也至關重要。