肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析

唐學(xué)良 張暉 凌明強(qiáng)

1廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科，廣州 511430；2廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院消化內(nèi)科,廣州 511400

肝硬化是常見的慢性進(jìn)行性肝病［1］。以往研究表明，約有40%～60%的肝硬化患者產(chǎn)生門靜脈高壓，從而導(dǎo)致患者發(fā)生食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）［2-4］。持續(xù)的門靜脈高壓會(huì)造成靜脈曲張進(jìn)行性加重，并進(jìn)一步引發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）［5-6］。有研究顯示，約35%～60%的GOV患者會(huì)引發(fā)EVB，并造成當(dāng)中30%～50%的患者死亡［7-10］。本研究旨在通過分析肝硬化患者中發(fā)生EVB的相關(guān)特征，探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為制定臨床救治干預(yù)策略提供參考。

資料與方法

1、一般資料

以2019年1月至2021年12月在廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院與廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院收治的共302例肝硬化GOV患者為調(diào)查對象，男210例，女92例，年齡（51.52±7.97）歲。按是否發(fā)生破裂出血分為研究組（EVB患者，118例）和對照組（GOV非出血患者，184例），所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為肝硬化，且有臨床、生化、影像學(xué)指標(biāo)支持；（3）首次EVB，且既往未接受過任何與GOV相關(guān)的內(nèi)鏡下治療；（4）無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)、精神疾病及腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尚處在上消化道（食管、胃、十二指腸）穿孔或出血的急性期；（2）尚處在腦血管疾病急性發(fā)作期；（3）因肝昏迷，或食管或咽喉疾患而導(dǎo)致內(nèi)鏡無法插入檢查者；（4）患有急性呼吸道傳染病；（5）既往有靜脈性上消化道出血史，但不能確定出血原因者。

本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2019001號）。

2、方法

收集患者一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、病因。臨床資料，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板計(jì)數(shù)（platelets，PLT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、脾厚度，脾靜脈、門靜脈主干內(nèi)徑，有無腹水、紅色征、門靜脈血栓、肝性腦病、肝腎綜合征，及肝功能分級（Child-Pugh）、GOV程度分級等。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以是否發(fā)生EVB為因變量（是為1，否為0）；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入回歸模型，以腹水、紅色征、門靜脈血栓、肝性腦病、肝腎綜合征（有為1，無為0）、Child-Pugh分級（C級為2，B級為1，A級為0）等因素為自變量，以PT、PLT、TBIL、ALB、脾靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干內(nèi)徑和脾厚度為協(xié)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者一般情況與臨床指標(biāo)比較

EVB患者占GOV患者的39.07%（118∕302），研究組和對照組分別為118例和184例，比例為0.64∶1；兩組在性別、年齡和病因構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組和對照組在APPT、是否有肝性腦病、是否有肝腎綜合征和Child-Pugh分級構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在PT、PLT、TBIL、ALB、脾靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干內(nèi)徑、脾厚度、有無腹水、有無紅色征、有無門靜脈血栓、食管靜脈曲張程度構(gòu)成方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組肝硬化食管靜脈曲張患者指標(biāo)比較

2、EVB的logistic多因素回歸分析

結(jié)果顯示，紅色征（OR=5.606，95%CI1.615～20.650）、食管靜脈曲張程度（OR=3.337，95%CI1.057～15.079）、門靜脈 內(nèi) 徑（OR=1.703，95%CI1.008～4.340）、脾厚度（OR=1.564，95%CI1.022～3.563）、PT（OR=1.043，95%CI1.004～1.082）是影響EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），PLT（OR=0.737，95%CI0.291～0.833）、ALB（OR=0.663，95%CI0.172～0.878）是EVB的保護(hù)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 118例肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的多因素logistic回歸分析

討 論

肝硬化具有發(fā)病率、致殘率高，并發(fā)癥多的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為中國所面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，對我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民健康造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［11］。門脈高壓是肝硬化失代償期間的主要病理生理改變，主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、腹水和側(cè)支循環(huán)的形成，進(jìn)展成為EVB等嚴(yán)重并發(fā)癥可加速患者的死亡［12-13］。有研究者指出，肝硬化患者發(fā)生GOV后，血管內(nèi)徑增大，血流增加，并伴隨著靜脈壁的張力增加而導(dǎo)致其承受力降低，同時(shí)周圍組織的支撐功能減弱［14］。當(dāng)曲張的食管靜脈無法耐受進(jìn)行性上升的門靜脈高壓而導(dǎo)致破裂，便造成EVB［15］。每年有3%～12%的肝硬化患者發(fā)生GOV，其中8%～12%的患者從小靜脈曲張進(jìn)展至大靜脈曲張［16］。

本研究結(jié)果顯示，紅色征、食管靜脈曲張程度、門靜脈主干內(nèi)徑、脾厚度均為發(fā)生EVB獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往研究表明，靜脈壁在持續(xù)上升的壓力作用下曲張程度不斷上升，與此同時(shí)血管上皮與血管壁因正常結(jié)構(gòu)受損，因靜脈壁厚度降低程度不一，薄弱的靜脈壁在內(nèi)鏡下可見紅色征［17］。Duah A等［18］報(bào)導(dǎo)，當(dāng)肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)可引起GOV等并發(fā)癥，HVPG是評判門脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，其正常值為1～5 mmHg，當(dāng)HVPG＞12 mmHg時(shí)，患者有從GOV進(jìn)展為EVB的風(fēng)險(xiǎn)［19-20］。與Njei B等［21］研究發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑在1.6 cm及以上者發(fā)生EVB的風(fēng)險(xiǎn)相對更高，王春明等［22］研究報(bào)導(dǎo)門靜脈主干內(nèi)徑為EVB的相關(guān)危險(xiǎn)因素的結(jié)果相一致。國內(nèi)外一些學(xué)者指出，脾厚度可作為判斷肝臟病理損傷嚴(yán)重程度的直接反應(yīng)，脾厚度是重要的評價(jià)GOV程度和發(fā)生EVB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測性因素之一，脾厚度、門靜脈內(nèi)徑均與GOV的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，2者越大發(fā)生EVB的風(fēng)險(xiǎn)程度亦越高［23-25］。

本研究結(jié)果顯示，PT是EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PLT、ALB計(jì)數(shù)是EVB的保護(hù)因素。與國內(nèi)外一些學(xué)者研究指出，PT是肝硬化并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，肝硬化失代償期患者因肝臟合成凝血因子功能下降，PT延長，同時(shí)脾功能抗進(jìn)破壞血小板，都使患者出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加的結(jié)果相一致［26-27］。內(nèi)鏡檢查是診斷GOV是否存在的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上如何正確預(yù)防GOV的發(fā)生，以及當(dāng)患者發(fā)生EVB后如何獲得高效處置成為臨床工作中經(jīng)常需要面對的問題［28-29］。國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果顯示，EVB占上消化道出血病因的26.35～71.91%［30-31］。Lenzen H等［32］的研究顯示，EVB的發(fā)生具季節(jié)性特點(diǎn)，應(yīng)提高EVB高風(fēng)險(xiǎn)人群對冬春季節(jié)防寒保暖對降低出血風(fēng)險(xiǎn)重要性的認(rèn)識。當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急重癥臨床救治工作的重視程度進(jìn)一步強(qiáng)化，一些城市已逐漸重視急性上消化道出血及時(shí)性的問題，作為極具死亡風(fēng)險(xiǎn)的EVB，在區(qū)域性中心建立急性上消化道出血救治綠色通道已成為大勢所趨。

綜上所述，EVB作為肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展受多種因素的影響，紅色征、食管靜脈曲張程度、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度、PT是EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PLT、ALB是其的保護(hù)因素，臨床上應(yīng)對患者開展早期干預(yù)，以減少或延緩EVB的發(fā)生發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)聲明唐學(xué)良：撰寫論文；張暉：數(shù)據(jù)采集；凌明強(qiáng)：研究設(shè)計(jì)