兩種不同促排卵方案在卵巢儲備功能下降患者體外受精胚胎移植結局對比分析

薛如梅 袁玉影 溫哲玲 孫洪亮 張冬梅

濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科，濱州 256603

卵巢儲備功能是指女性卵巢內存留卵子的質量和數量，是衡量女性生育潛能的重要標志［1］。卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）患者由于遺傳性、自身免疫性、醫源性、代謝等因素導致卵母細胞數量減少及質量下降，進而影響生育能力［2］。隨著社會的發展，越來越多的DOR患者選擇輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）助孕，但在ART過程中，DOR患者常表現出藥物反應性差、獲卵數少、優質胚胎率低、周期取消率高、臨床妊娠率低等問題［3］。目前，運用于DOR患者的超促排卵方案很多，本研究主要通過對黃體期促排卵方案及拮抗劑方案兩種不同促排卵方案的臨床資料進行綜合分析，來比較這兩者在DOR患者中的促排卵結局及臨床結局，以期為臨床治療提供更多參考。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2014年5月至2021年7月在濱州醫學院附屬醫院生殖醫學科行體外受精（in vitro fertilization，IVF）助孕治療的273個周期，按促排卵方案的不同分為拮抗劑組（138個周期）和黃體期促排卵組（135個周期）。（1）納入標準：①抗繆勒氏管激素（AMH）＜1.1μg∕L。②陰道超聲示，雙側卵巢竇卵泡計數（AFC）＜5～7個。③基礎卵泡刺激素（FSH）≥10 IU∕L。以上3項滿足2項即可［4］。④拮抗劑方案或黃體期促排方案。（2）排除標準：①夫妻任一方染色體異常者。②嚴重全身疾病不宜妊娠者。③既往盆腔放、化療史。④因男方因素行卵胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）者。

2、促排卵方案

2.1、拮抗劑方案月經2～3 d給予促性腺激素（gonadotropin，Gn），使用劑量根據患者年齡、體質指數（BMI）、卵巢儲備功能決定，當主導卵泡直徑達14 mm時每日皮下注射GnRH-a（注射用醋酸西曲瑞克，思則凱，0.25 mg∕支，Merck Serono Europe Limited），直至≥1個卵泡直徑達18 mm以上時肌內注射絨毛膜促性腺激素（HCG）或HCG聯合GnRH-a［醋酸曲普瑞林，達必佳，0.1 mg∕支，輝凌國際制藥（瑞士）有限公司］雙扳機，35.5～36.0 h后取卵。拮抗劑組患者可行新鮮周期D3胚胎移植，或因自身原因、子宮內膜薄等因素取消移植的患者可行胚胎冷凍。

2.2、黃體期促排卵方案自然周期排卵后或卵泡期促排卵取卵后行陰道超聲了解基礎卵泡情況，當陰道超聲見≥2個卵泡直徑＜8 mm，根據基礎情況給予Gn促排卵，根據情況調整Gn用量，當有1個卵泡直徑達18 mm，肌內注射HCG或HCG聯合GnRH-a（達必佳）雙扳機，34～36 h后穿刺取卵。黃體期促排卵組患者常規行胚胎冷凍。

3、胚胎培養及觀察

取卵后按實驗室常規要求行IVF，在取卵后第3天觀察胚胎并記錄胚胎形態、細胞數、細胞球均勻程度、碎片率及是否有空泡等情況。卵裂期胚胎分級采用Peter分級［5］：I級為卵裂球大小均勻，形態規則，胞質均勻清晰，碎片＜10%，細胞數為6～10個；II級為卵裂球大小稍不均勻，形態稍不規則，胞質碎片10%～＜20%，細胞數為6～10個；III級為卵裂球大小不均勻，形態不規則，胞質碎片20%～＜50%；IV級為卵裂球大小極不均勻，細胞中有大量空泡，胞質有嚴重的顆粒現象，胚胎停止發育或胞質碎片≥50%。優質胚胎為I級和II級，可用胚胎為I級、II級和III級。

4、凍融胚胎復蘇移植

根據患者情況對需進行凍融胚胎移植（FET）的患者進行移植前子宮內膜的準備，包括自然周期方案、人工周期方案和降調后人工周期方案。

4.1、自然周期方案于月經2～3 d來院行陰道超聲檢查，于月經周期11～12 d開始監測卵泡發育情況及子宮內膜厚度，當卵泡直徑≥18 mm時，結合血結果適時給予HCG誘發排卵，排卵后開始轉化內膜，給予陰道放置黃體酮軟膠囊（安琪坦，0.1 g∕粒，Cyndea Pharma，S.L.∕Besins Healthcare Benelux）或黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，90 mg∕支，Fleet laboratories limited），選擇D3或D5胚胎進行移植，移植后常規行黃體支持。

4.2、人工周期方案于月經2～3 d開始口服戊酸雌二醇（補佳樂，1 mg∕片，DELPHARM Lille S.A.S.）或雌二醇∕雌二醇地屈孕酮片復合包裝（芬嗎通，1 mg∕10 mg，Abbott Healthcare Products B.V.），連續口服10 d后行陰道超聲檢測子宮內膜厚度及形態，當內膜厚度達到8 mm及以上時開始轉化內膜，給予陰道放置安琪坦或雪諾同，選擇D3或D5胚胎進行移植，移植后常規行黃體支持。

4.3、降調后人工周期方案于月經2～3 d行陰道超聲及血清性激素檢查無異常后，給予皮下注射GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg∕支，上海麗珠制藥有限公司），28 d后開始口服補佳樂或芬嗎通片，連續口服10 d后行陰道超聲檢測子宮內膜厚度及形態，當內膜厚度達到8 mm及以上時開始轉化內膜，給予陰道放置安琪坦或雪諾同，選擇D3或D5胚胎進行移植，移植后常規行黃體支持。

5、黃體支持

移植后給予口服地屈孕酮片（達芙通，10 mg∕片，Abbott Healthcare Products B.V.）以及陰道放置安琪坦或雪諾同行黃體支持。

6、妊娠結局判斷

移植后14 d測定血β-HCG水平，若為陰性，停止黃體支持；若為陽性，則繼續給予黃體支持，移植后28 d行陰道超聲檢查，若宮腔內可見原始胎心搏動，則確定為臨床妊娠，后繼續給予黃體支持至妊娠10～12周，追蹤臨床妊娠結局。

7、統計學方法

采用SPSS 22.0版統計學軟件，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。多組間兩兩比較時，若方差齊采用LSD法，若方差不齊采用Tamhanes’s T2法。不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗及Kruskal-wallisH檢驗。計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、一般資料比較

兩組的年齡、BMI、AMH、基礎AFC、不孕年限、基礎FSH、基礎黃體生成素（LH）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的一般資料比較（±s）

表1 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的一般資料比較（±s）

注：拮抗劑組采用拮抗劑促排卵方案，黃體期促排卵組采用黃體期促排卵方案；BMI為體質指數，AMH為抗繆勒氏管激素，AFC為竇卵泡計數，FSH為卵泡刺激素，LH為黃體生成素

組別拮抗劑組黃體期促排卵組t值P值周期138 135年齡（歲）38.67±5.46 39.91±5.17-1.921 0.056 BMI（kg∕m2）23.72±3.48 23.32±3.06 1.018 0.309 AMH（μg∕L）0.54±0.38 0.42±0.33 1.902 0.061基礎AFC（個）4.55±1.80 4.16±1.73 1.846 0.066不孕年限（年）3.39±2.90 3.69±3.57-0.775 0.439基礎FSH（IU∕L）13.85±5.06 13.89±4.21-0.064 0.949基礎LH（IU∕L）6.68±2.96 6.19±2.34 1.552 0.122

2、促排卵結局比較

在Gn天數、Gn用量、無可用胚胎率方面，拮抗劑組高于黃體期促排卵組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）；拮抗劑組扳機日LH、扳機日E2顯著高于黃體期促排卵組（均P＜0.05）；黃體期促排卵組未取出卵子率高于拮抗劑組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的促排卵情況比較

3、實驗室指標比較

在成熟卵子（MII）卵率、正常受精率、正常受精卵裂率方面，拮抗劑組高于黃體期促排卵組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）；拮抗劑組獲卵數顯著高于黃體期促排卵組（P＜0.05）；而黃體期促排卵組可利用胚胎率、優質胚胎率均顯著高于拮抗劑組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的實驗室指標比較

4、妊娠結局比較

共納入141個凍融胚胎復蘇移植周期，兩組的FET內膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的妊娠結局比較

5、拮抗劑組不同內膜準備方案對比

在拮抗劑組凍融胚胎復蘇移植周期中，與人工周期內膜準備方案相比，自然周期、降調+人工周期內膜準備方案FET內膜厚度更厚（P＜0.05），但兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在著床率、臨床妊娠率、早期流產率方面，3種內膜準備方案比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 拮抗劑組3種內膜準備方案對比

6、黃體期促排卵組不同內膜準備方案對比

與降調+人工周期內膜準備方案相比，自然周期內膜準備方案FET內膜厚度更厚（P＜0.05）；在著床率、臨床妊娠率、早期流產率方面，3種內膜準備方案比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

討 論

DOR患者促排卵過程中常伴有獲卵數少、卵子質量差、可利用胚胎少甚至無可用胚胎，進而導致周期取消率高和臨床妊娠率低等問題，難以獲得較滿意的促排卵結局［6］。對DOR患者而言，最重要的是短期內盡可能獲得更多的可用胚胎。既往研究認為，在1個月經周期內可有2～3個卵泡波發育，這為黃體期促排卵提供了理論基礎［7］。DOR患者經卵泡期排卵后，黃體期繼續促排卵取卵，可以增加獲卵數及可用胚胎數，改善不良助孕結局。既往研究表明，在黃體期給予患者外源性卵泡刺激素，可以使卵泡在高孕酮狀態下解除閉鎖，繼續生長發育［8］。本文回顧性分析濱州醫學院附屬醫院生殖中心兩種促排卵方案在DOR患者中的臨床資料，比較兩種不同方案的促排卵結局及臨床結局，對臨床治療具有一定的參考價值。

近年來，黃體期促排卵方案在DOR患者中的應用逐漸增多，DOR患者基礎卵泡少，且較卵巢功能正常人群更易出現早發LH峰［9］。LH是由腺垂體細胞分泌的一種糖蛋白類Gn，受到下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）及卵巢激素調節［10］。黃體期高孕激素水平可以降低GnRH脈沖頻率，從而減少LH的分泌和抑制LH峰的發生。本研究發現，與拮抗劑組相比，黃體期促排卵組的扳機日LH水平更低（P＜0.05），這可能與黃體期高孕激素水平負反饋抑制LH的分泌，從而降低了早發性LH峰的發生有關。

表6 黃體期促排卵組3種內膜準備方案對比

此外，本研究發現，拮抗劑組獲卵數顯著高于黃體期促排卵組（P＜0.05），但黃體期促排卵組可利用胚胎率、優質胚胎率更高（均P＜0.05），且兩組的MII卵率、正常受精率、正常受精卵裂率、未取出卵子率、無可用胚胎率、著床率、臨床妊娠率、早期流產率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這提示高孕激素狀態對患者的受精能力及胚胎質量是沒有消極影響的，而且得到的胚胎解凍移植后也可獲得較好的著床率和臨床妊娠率。

同樣，黃體期促排卵方案也具有一些弊端，由于黃體期高孕酮水平的影響，促排卵和胚胎移植成為了2個獨立治療周期，增加了患者冷凍胚胎保存費用及等待胚胎移植的時間；黃體期促排卵周期啟動時機較難把握，若啟動時卵泡過大，常易發生提早排卵或卵泡黃素化，若啟動時卵泡過小，卵泡容易發育緩慢、不發育甚至萎縮，增加周期取消率［11］。因此，臨床上選用黃體期促排卵方案時，應盡量選擇直徑為8～12 mm卵泡進行促排。另外，黃體期促排卵方案需經期取卵，增加了感染風險，但可以在促排卵過程中外源性給予孕激素，延遲月經來潮，減少感染風險［12］。

子宮內膜容受性是子宮內膜對胚胎的接受能力，胚胎移植當天的子宮內膜通常被認為處于著床窗口期，代表子宮內膜的容受性。但子宮內膜厚度與妊娠結局之間的關系尚未達成共識。有學者認為，移植日子宮內膜厚度與妊娠結局顯著相關［13-14］，但也有研究證實，使用孕激素后子宮內膜的改變并不影響凍融周期胚胎移植的妊娠結局［15］。本研究表明，兩種促排卵方案中，自然周期內膜準備周期方案的子宮內膜厚度均較其他兩種內膜準備方案更厚，但其著床率及臨床妊娠率均無明顯差異。

總之，對DOR患者而言，目前尚無滿意的促排卵方案，其助孕治療需要個體化、多樣化，盡可能短期內獲得更多可用胚胎，改善助孕結局。黃體期促排卵方案可用于其他促排卵方案無法獲得有效胚胎的患者，為臨床治療提供一種新的治療思路，但本研究樣本數較少，需進一步擴大樣本量，來研究其臨床治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突