早期腸內營養治療對極低出生體重兒營養攝入及體格發育的影響

極低出生體重兒是指出生1 h內的體重在 1 000～1 499 g的新生兒，我國極低出生體重兒發生率約在1%左右。極低出生體重兒的營養和喂養問題，無論是對減少圍產期并發癥發生，還是對其遠期生長發育及慢性病的發生發展均會產生重要影響。《極低出生體重兒喂養指南》指出，對極低出生體重兒早期微量喂養開奶時間最好在生后24 h內。2013年《中國新生兒營養支持臨床應用指南》中明確提出，出生體重>1 000 g、病情相對穩定者可在出生后12 h內開始喂養。而研究表明，過早進行腸內營養治療，可能會造成喂養不耐受的發生，甚至導致壞死性腸炎的發生，故在臨床實踐中對在何時進行腸內營養治療仍存在爭議。本研究采用隨機對照研究，依據《極低出生體重兒喂養指南》，探索在出生后24 h內與出生后第3天開始腸內營養治療的兩組極低出生體重兒在營養攝入、體格發育、消化不良并發癥發生上是否存在差異，為極低出生體重兒的腸內營養治療提供臨床基礎數據。

(10)湖區圩堤工程重建輕管現象嚴重,多數地方維養經費得不到保障；圩堤管理單位各自為政,甚至有的還未成立專門管理單位；管理單位責權利不統一,管理措施難到位,管理人才難留住,管理水平難提高。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年8月在我院分娩出生，并接受住院治療的98例極低出生體重兒為研究對象，詳細記錄新生兒母親信息、性別、出生體重、分娩方式等信息。納入標準為新生兒出生體重為1 000～1 499 g；胎齡低于37 w；已與家屬溝通本研究相關事項，并簽署知情同意書。排除存在先天畸形及遺傳性疾病的新生兒；合并嚴重心肺功能異常的新生兒。將98例極低出生體重兒按照隨機數字表分為出生后24 h內即給予腸內營養治療的早期營養治療組(觀察組)和出生后3 d給予腸內營養治療的對照組(對照組)，其中觀察組新生兒男嬰26例、女嬰23例，平均胎齡(30.98±1.74)w，平均出生體重為(1 230.47±54.98)g，陰道分娩27例、剖宮產22例。對照組男嬰25例、女嬰24例，平均胎齡(31.02±1.87)w，平均出生體重為(1 239.62±62.09)g，陰道分娩28例、剖宮產21例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式間均無差異(>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法

所有新生兒出生后即轉入新生兒科接收專科治療和專科護理，促進新生兒生長發育。在營養治療上，入住新生兒科后即給予腸外營養治療，主要通過靜脈滴注方式給予0.5～1.0 g/(kg·d)小兒復方氨基酸注射液和0.5～1.0 g/(kg·d)脂肪乳，均以0.5～1.0 g/(kg·d)的速度逐漸增加至3.0 g/(kg·d)。早期腸內營養治療組，在出生后24 h內即從5～15 mL/(kg·d)給予母乳或配方奶，每2～3 h經口或經管飼喂養1次，間歇喂養，喂養量逐漸增加，增加速度<10 mL/(kg·d)，同時逐漸減少腸外營養滴注量。對照組新生兒在出生后2 d內均給予腸外營養，從第3天開始給予腸內營養治療，腸內營養喂養量、方式、增加速度均與觀察組一致。

1.3 觀察指標

記錄兩組新生兒腸內營養治療后3 d、1 w、2 w的奶量增長情況，測量血清總膽紅素水平，以評估兩組新生兒營養素攝入情況。測量2組新生兒腸內營養治療后1 w、2 w、4 w的體重和身長，計算體重和身長增長速度以評估兩組新生兒體格發育情況。記錄兩組新生兒在腸內營養治療期間出現的消化不良相關并發癥的發生情況，比較兩組差異。

由表2可知，觀察組新生兒在早期腸內營養治療的情況下，在3 d、1 w及2 w后奶量顯著高于對照組新生兒，而總膽紅素水平顯著低于對照組新生兒，差異均有統計學意義(<0.05)。

腸內營養治療1 w、2 w及4 w后，2組新生兒體重增長速度和身長增長速度均無統計學差異(>0.05)(表3)。

1.4 統計分析

用SPSS 17.0進行數據分析，頻數資料用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用檢驗。<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組新生兒營養素攝入情況比較

蒼嶧鐵礦帶位于魯西隆起南緣尼山凸起的南緣，尼山-白彥斷塊凸起與陶棗斷陷盆地之間[1-2]，是山東省內非常重要的成礦帶，屬沉積變質型鐵礦(“鞍山式”鐵礦)[2]。自20世紀50年代以來，該區陸續開展過不同程度的地質勘查工作[2]，先后發現和評價了多處大中型鐵礦床，2007年后，山東省魯南地質工程勘察院、山東省地質科學研究院沿蒼嶧鐵礦帶(白水牛石)向東陸續又發現了王埝溝鐵礦床、鳳凰山鐵礦床和溝西鐵礦床。筆者通過分析以往勘查成果，認為其成礦受原始礦源層和褶皺構造、斷裂構造作用控制，探討了鐵礦形成過程及成礦模式。

2.2 兩組新生兒體格發育情況比較

據了解，《安徽省淮河流域綜合治理規劃綱要》期限為2011—2020年，重大項目展望至2030年及以后，規劃區涉及10個省轄市的52個縣區，2010年人口規模為4035萬人，占全省的59%。規劃提出，要以防洪保安、供水保障、生態保護為重點，加快推進淮河流域防洪、防旱、防污、供水綜合治理，到2020年，基本建成與城鎮化、工業化、農業現代化“三化同步”相適應的綜合水利工程和水資源保障體系。

2.3 兩組新生兒消化不良相關并發癥的發生情況比較

混凝土振搗工藝主要要求振搗的頻率、力度、均勻度、振搗范圍，這四項基本要求都會關系到混凝土施工中是否會出現裂紋。在混凝土施工中，混凝土振搗面積很大，如果采用以往的人工振搗方案，只能安排多人同時振搗，會讓振搗工作變得混亂、難以管理，導致混凝土振搗不均勻，在施工中出現裂紋。

開始腸內營養治療后，記錄兩組新生兒發生消化不良相關并發癥，包括嘔吐、腹瀉、腹脹、胃內殘留，其中觀察組消化不良相關并發癥總發生率為30.61%，對照組并發癥發生率為28.57%，兩組間并發癥發生率無統計學差異(>0.05)(表4)。

3 討論

隨著醫學的發展，極低出生體重兒的臨床救治水平明顯提升，但其各臟器發育不成熟，消化道結構和功能仍不十分完善，尤其是胃酸分泌量少、各種蛋白酶活性、胰脂肪酶和胰淀粉酶的活性均較低，影響機體對蛋白質、脂肪和糖類的吸收消化能力，影響新生兒的營養攝入和身體發育，故如何對極低出生體重兒進行營養干預在臨床上仍是一大難題。對于極低出生體重兒的營養治療，基于其消化系統的不成熟，可采用腸外方式進行營養治療，可提供新生兒生長發育所必需的營養物質，但適量適時增加腸內營養不僅可促進消化道黏膜的發育和成熟，也可減少院內感染和由于深靜脈置管引起的合并癥，對體格發育和改善遠期預后產生積極影響，但也有研究表明，過早的進行腸內營養治療可能會導致喂養不耐受的發生，反而影響新生兒生長發育。故如何對極低出生體重兒進行營養治療，以及腸內營養治療何時開始是值得關注的問題。目前，臨床上極低出生體重兒平均開奶時間為3 d，達到腸內足量喂養時間為(42.8±11.6)d，這與指南推薦的盡早開始腸內營養理論仍有所偏差。

雖然臨床實踐中尚未全部做到早期對極低出生體重兒進行腸內營養治療，但盡早開始腸內的微量喂養是促進極低出生體重兒胃腸道成熟，盡早達到足量腸內營養的起點。熊偉等研究表明，相比于腸內營養開始在4～6 d組和≥7 d組新生兒，≤3 d組新生兒奶量攝入更多，血清膽紅素水平更低。沈素萍等研究表明，腸內營養開始時間在24 h內，雖然對體重身長的發育無明顯影響，但靜脈置管時間和達到全腸內營養的時間均短于24～72 h和>72 h，即在新生兒生理條件允許的情況下，及早進行腸內營養喂養，可促進奶量攝入，減少腸外營養所帶來的不良影響，促進生長發育。本研究也表明，與從第3天開始腸內營養治療的極低出生體重兒相比，在出生24 h內即給予腸內營養喂養，在腸內營養治療后3 d、1 w及2 w，其奶量攝入更多，而血清總膽紅素水平更低，而在腸內營養治療后1 w、2 w及4 w兩組新生兒體重和身長增長均無差異，與上述研究結果一致。

另外，過早的進行腸內營養治療可引起極低出生體重兒的喂養不耐受，進而可能增高并發癥的發生率，但研究結果表明，出生后24 h內給予腸內營養不會增加極低出生體重兒嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉、殘留等消化功能不良反應和壞死性腸炎的發生率，且盡早開始腸內營養可減少感染的發生率。本研究也發現，出生24 h內給予腸內營養喂養不會增加極低出生體重兒嘔吐、腹瀉等消化不良并發癥發生率。

綜上得出，早期對極低出生體重兒進行腸內營養喂養是安全可靠的，不僅可增加其奶量、降低血清總膽紅素水平，進而縮短達到全腸內喂養的時間，且不會增加消化不良并發癥的發生，對新生兒生長發育無影響。但本研究納入的極低出生體重兒數量有限，缺少對感染等并發癥的分析，在今后可擴大樣本量再展開研究。