三種營養狀況評估工具在慢性腎病非透析住院患者中的應用

慢性腎臟病(CKD)的發病率和患病率在全球范圍內急劇增長且預后差，已成為全球關注的重要健康問題之一?？店栮柕萂eta分析顯示，我國成人CKD患病率為13.2%，而且早期患病率高。已有研究顯示，CKD患者中營養不良發病率較高，營養不良與慢性腎臟病并發癥的發生率和死亡率密切相關，且嚴重影響其長期生存率及生存質量。對CKD患者的營養狀況準確評估是早期診斷和治療營養不良的基礎。因此，本研究采用主觀綜合營養評分(SGA)工具、體格測量和生物電阻抗分析(BIA)、血生化檢測等營養評估方法進行比較，旨在尋找能早期發現CKD患者營養不良的最佳評估方法。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準

(1)入選標準：住院在成人腎內科，診斷為CKD且未進行透析的患者為研究對象。(2)排除標準：各種慢性消耗性疾病(如腫瘤、甲亢等)、安置心臟起搏器、意識不清、正在接受營養支持的患者。

1.2 一般資料

根據上述標準，選取2017年2月—2017年7月期間住上海交通大學醫學院附屬新華醫院腎內科的83名患者為研究對象，其中男性53例、女性30例，平均年齡(63±14)歲。參照腎臟病預后質量指南(K/DOQI)中CKD分期標準，將研究對象分為兩組：A組[CKD 1～3期，GFR≥30 mL/(min·1.73m)]、B組[CKD 4～5期，GFR<30 mL/(min·1.73m)]。

1.3 方法

1.3.1 GFR的評估 采用MDRD公式，GFR[mL/(min·1.73m)]=170×(血肌酐)(年齡)×(血尿素氮)×(血白蛋白)×0.762(女性)。

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1.3.2 實驗室檢查 采集所有入組患者住院后的首次清晨空腹上肢外周靜脈血，檢測血紅蛋白(HB)、紅細胞計數(RBC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、腎小球濾過率(GFR)等。

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1.3.3 人體測量 測量身高、體重，計算體質指數(BMI)；用皮脂厚度儀(baty CE 0120)測量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)，計算上臂肌圍(AMC)，AMC=MAC(cm)-0.314×TSF(cm)；腰圍(WC)、臀圍(HC)，計算腰臀比(WHR)，WHR=WC(cm)/HC(cm)，男性>0.9、女性>0.8則為中心性肥胖；用電子握力計(型號：EH101)測量患者優勢手的握力。

適配體因與不同待測物結合后折疊構象的不同，而表現出較高的選擇性，從而引起其上帶負電荷的磷酸基團遠離電極表面，進而引起電位的改變。適配體較高的選擇性和靈敏度可將電位傳感器的檢測限降低至fmol·L-1。

根據SGA評分工具，體重下降比例為12%、出現水腫比例為16.9%、營養不良比例為9.6%(附圖)。

1.3.4 SGA評分 主要包括體重變化、進食量變化、胃腸道癥狀、活動能力改變、疾病狀態下的代謝需求、皮下脂肪的丟失、肌肉的消耗、水腫(體液)情況。根據評估結果分為：營養良好(大部分是A，或明顯改善)、輕-中度營養不良(大部分是B)和重度營養不良(大部分是C，明顯的軀體癥狀)。

總體來說，從《周禮》的“六書”第一次產生起，對“六書”的定名和注釋經歷了班固、鄭玄（引鄭眾）和許慎三大家的錘煉，成熟定型而演變至今。從表一我們可以看出，今天沿用的“六書”觀念，采用了班固“六書”說的順序、許慎的命名。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計分析軟件。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分比或率表示，采用單因素方差分析及秩和檢驗進行組間比較。以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 基本資料

血HB、RBC、PA、ALB、TC、HDL-C、LDL-C的濃度均隨GFR降低而呈下降趨勢，僅HB和RBC組間差異有統計學意義(<0.01)(表1)。

2.2 實驗室檢查

共納入患者83例(男性53例、女性30例)，年齡21～88歲，平均年齡(63±14)歲。其中A組(CKD 1～3期)33人、B組(CKD 4～5期)50人，組間的年齡、性別分布均無統計學差異(>0.05)(表1)。

1.3.5 BIA的測定 測試采用多頻節段人體成份分析儀(InBody S10韓國)，所有患者測試前2 h禁食及無輸液、測量前0.5 h排空大小便、仰臥靜躺10 min以上，檢測人體肌肉、脂肪、水分、浮腫指數等。

2.3 人體測量和握力

TSF、MAC和AMC的B組數值低，組間差異有統計學意義(<0.05)；BW、BMI、WC、WHR和握力的組間差異無統計學意義(表2)。WHR的結果顯示，男性中>0.9的占83%、女性中>0.8的占90%；經BMI評估的消瘦、正常、超重和肥胖比例分別為6.02%、46.99%、34.94%、12.05%。

2.4 SGA評估

全州建立測報員+技術員、技術員+片區煙農的二級預警平臺，結合該病發生歷史以及當年氣象指標變化情況，精準預測該病發生的時間段，并逐級及時發布該病預測預報信息，及早組織煙農和煙農專業合作社做好預防準備。

2.5 BIA測定

全身、軀干和雙下肢的水分比率、體脂含量、體脂百分比的實測值均高于正常參考值(<0.05)；A組與B組比較顯示，身體各部分水分比率均呈上升趨勢，而體脂含量和體脂百分比B組值低(<0.05)(表3)。

3 討論

營養狀況是CKD患者預后的重要影響因素，評估和改善患者的營養狀況，對提高生活質量、降低死亡率有重要意義。慢性腎功能衰竭可導致代謝產物、毒素在體內蓄積，水電解質和酸堿失衡，患者常出現食欲減退，導致熱能、蛋白質、微量元素及維生素的攝入減少，進而出現營養不良。曾鴻君等的研究證實，CKD 非透析患者腎功能損害是導致營養不良的獨立性危險因素之一。本研究通過幾種常用營養評估方法進行比較，旨在尋找早期發現CKD營養不良的方法。本研究中CKD 非透析患者貧血患病率高達81.93%，其原因主要與腎臟促紅細胞生成素分泌減少導致紅細胞生成降低，尿毒癥毒素、營養不良和炎癥等原因導致紅細胞破壞增多有關。研究發現，HB水平與心血管并發癥的發病率及病死率密切相關。有研究提示，當GFR<60 mL/(min·1.73m)時，就應監測HB及時發現貧血并加以糾正。

BMI、TSF、MAC、WC等測量指標及握力可反映患者的營養狀況。本研究中患者超重率為34.94%、肥胖率為12.05%。肥胖引起的腎血流動力學改變、蛋白尿、脂質毒性、胰島素抵抗、微炎癥狀態、脂肪組織分泌細胞因子(如瘦素、脂聯素)等均可加重腎功能損害。這提示在對患者進行營養管理過程中既要關注營養不良，也要重視超重和肥胖問題，維持BMI正常可以有效延緩CKD的進展。TSF和AMC能更好地評估患者的皮下脂肪厚度和肌肉情況，本研究結果顯示脂肪和肌肉與GFR呈正相關。有研究表明，TSF和AMC的改善能有效提高患者的存活率。握力是反映機體肌肉喪失程度的可靠指標，其不僅反映前臂和手部肌肉的力量，一定程度上還反映機體肌肉蛋白質的儲存情況。本研究握力測試顯示，隨著腎功能減退，肌肉逐漸喪失。WANG 等研究發現，WC和WHR與慢性疾病存在相關性。當男性WHR>0.9、女性WHR>0.8，可診斷為中心性肥胖。本研究發現，患者WHR大于正常者比率顯著較高，進一步證明WHR增大可能與造成慢性腎功能不全相關。

CKD患者攝入減少，蛋白質分解代謝增加，而且合成代謝逐漸變慢，容易出現低蛋白血癥。若CKD患者透析治療前，低蛋白飲食應用不當，更易加重營養不良發生。本研究低蛋白血癥檢出率79.52%，SGA評分營養不良發生率為9.6%。SGA是半定量評估方法，只能發現營養不良的存在，但不能對程度進行區分，并且其主觀因素較多，限制了其精確性和可靠性。Cooper等研究認為，SGA只能區分重度營養不良，不是一個營養不良程度的可靠預測評估指標。

近年來，BIA用于營養評估越來越多，其原理是利用人體內水分、脂肪組織、去脂組織等不同成分的電阻率和導電性不同而測定它們的含量，機體的體液量與阻抗值呈正相關。本研究發現，BIA檢測出水腫率(54.22%)顯著高于SGA評估水腫率(16.9%)，而且可以分組精準分析水腫部位。CKD 患者常伴有不同程度的脂質代謝異常，血脂異常可促進腎小球硬化的發生，加重腎損害，血脂異常也是心血管疾病的獨立危險因素。本研究BIA檢測體脂百分比的實測值高于正常參考值，超重及肥胖率達46.99%，且WHR值高于正常范圍率高達84.34%，證明CKD患者在脂肪代謝方面已存在異常。有研究發現，隨著GFR下降，尤其是老年(≥65歲)終末期患者容易出現肌肉減少性肥胖，本研究組間比較骨骼肌B組值低。

綜上所述，CKD非透析患者貧血和低蛋白血癥的發生率較高，應引起重視。傳統方法可以快速發現患者的營養不良狀況，但在評估營養不良的發生率時可能存在低估現象。而BIA可全面評估患者的營養狀況，尤其是在評估腎病患者的水潴留情況，以及肌肉含量、體脂肪含量和肌少性肥胖(肌肉減少但體脂肪比例超標準)方面有一定的臨床價值。此外，BIA具有安全無創傷、測量簡便結果精準，技術成本和難度低，重復性好的優勢，但如何將其評估結果與臨床治療相結合還有待進一步研究。