聯合激光與虹膜周切術治療原發性閉角型青光眼的臨床對比*

曾曉峰 李雁朋 李海燕 萬明柏 饒麗娜

原發性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）屬于高致盲性眼病，若眼壓持續性增高，可導致房角廣泛粘連、小梁網濾過功能嚴重受損等，引起視力喪失。據估算2020 年中國青光眼患者的人數可達到2 100 萬，盲人數可達到567 萬[1]。虹膜周邊切除手術是治療PACG 較為傳統的術式，可通過打開引流通路，平衡前后房之間的壓力擴大房角，從而解除瞳孔阻滯成分，達到治療的目的[2]。目前周邊虹膜切除術基本上被激光虹膜周切術（laser peripheral iridotomy，LPID）代替，但在治療角膜混濁眼、持續或反復發作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞等患者中仍具有明顯的優勢。但PACG 患者房角關閉的機制可分為分瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多機制共存型，上述兩種方式治療后部分患者仍可能存在殘余閉角。因此，尋找更為有效的術式具有必要性。聯合激光術包括LPID 與激光虹膜成形術（laser peripheral iridoplasty，LPIP），其中LPIP 主要利用光凝，促使光斑周圍的虹膜向心性收縮，降低虹膜厚度、開放房角，避免周圍虹膜與小梁網產生粘連，對改善多種機制并存的房角關閉具有積極的意義[3-4]。鑒于此，本研究旨在比較聯合激光與虹膜周切術治療PACG 患者的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年8 月-2021 年8 月九江學院附屬醫院眼科95 例PACG 患者臨床資料。（1）納入標準：①參考文獻[5]《眼科學》中PACG 相關標準；②診斷為急性（臨床前期或緩解期）或慢性PACG 患者，前房角粘連范圍＜180°；③均為多機制共存型；④臨床資料均完整。（2）排除標準：①有眼部激光治療史、青光眼手術史等眼部手術；②伴眼部外傷；③伴嚴重性全身疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕骸⑿呐K病、腫瘤等）；④長期使用局部或全身激素；⑤合并晶狀體脫落、虹膜睫狀體炎等影響瞳孔狀態的疾??；⑥周邊房角極淺或消失；⑦高度近視或高度遠視，等效球鏡度數大于-6D 或+6D。根據手術方式不同分為A組（虹膜周切術治療，47 例）與B組（聯合激光治療，48 例）。該研究符合醫學倫理委員會相關規定，臨床資料閱讀經患者或家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 A組 虹膜周切術治療：術前1 h 滴用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液（生產廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20044809，規格：10 mL∶100 mg）縮小瞳孔，每間隔10 min 滴1 次，共滴4 次，然后采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（生產廠家：Alcon NV，批準文號：注冊證號HJ20160133，規格：15 mL∶75 mg）進行表面麻醉；對患者的術眼進行常規的消毒、鋪巾，于患者鼻上方或者顳上方的虹膜周邊部做一3 mm 的切口，形成以穹隆為基底的結膜瓣，在角膜緣后邊界利用穿刺刀作一2 mm 的切口，當房水溢出后壓切口后唇，使周邊部虹膜脫出于角鞏膜切口外，采用鑷子夾住虹膜根部使用虹膜剪切除1 mm×1.5 mm 大小的虹膜組織，放出房水，采用虹膜恢復器（生產廠家：蘇州市施強醫療器械有限公司，規格：單頭）按摩切口，使虹膜復位，檢查切口并對合結膜瓣，采用涂有妥布霉素地塞米松眼膏（生產廠家：Novartis pharma NV，批準文號：國藥準字H20020496，規格：3 g）的紗布包蓋術眼。

1.2.2 B組 聯合激光（LPID 聯合LPIP）治療：術前麻醉方法與A組一致；放置Abraham 接觸鏡（LASAG，66D 透鏡），將0.1%羧甲基纖維素鈉（生產廠家：Allergan Inc，批準文號：注冊證號H20140762，規格：1%）放入角膜接觸鏡內并安放在患者的角膜上，選擇11 點、1 點方位的顳上象限作為激光部位，使用眼科激光機（生產廠家：保定市萬得光電科技開發有限公司，型號：LS-100 型）對該方位的虹膜隱窩或虹膜薄弱區進行擊射，初始能量為3～5 MJ，然后逐步增加直到擊穿虹膜，擊穿孔直徑0.2～0.3 mm。LPID 完成后2～3 d 行LPIP，麻醉方法與LPID 一致，放置Abraham 接觸鏡，暴露房角，并使激光光束盡量集中于患者的虹膜最周邊部位，輸出功率為250～400 mW，光斑300～500 μm，時間0.2～0.3 s，光凝25～30 個點（虹膜根部360°光凝，擊射點間隔約2 個光斑），要求激光光束盡量靠近周邊部虹膜，使虹膜基質回縮，以不引起氣泡、色素逸出或分裂為佳。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（生產廠家：江蘇遠恒藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32020534，規格：5 mL∶12.5 mg）滴術眼，1 滴/次，2 次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液（生產廠家：杭州民生藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20083012，規格：每5 毫升含妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）滴術眼，1 滴/次，4 次/d，需用藥1 周。

1.3 觀察指標（1）前房相關參數。術前、術后1 周，采用眼科A/B 超聲診斷儀（生產廠家：重慶貝奧新視野醫療設備有限公司，型號：RetiWave1000 型）對患者的前房相關參數進行檢查，具體方法：檢查前需要保證室內照明恒定，對探頭進行消毒；患者取仰臥位，用愛爾卡因眼液對術眼滴行表面麻醉，將掃描時的探頭置于眼膜緣平行的位置，對眼軸進行測量，檢查時保證患者需注視固視標，然后根據情況調整眼位，檢查時檢查者采用左手的拇指、食指撐開患者的眼瞼，然后右手持探頭對患者的角膜中央進行垂直輕觸，然后觀察屏幕顯示的情況，要求A 超波形出現晶狀體前、后囊膜飽或接近飽和波；視網膜波在頂部呈現寬2～4 mm、無明顯梳齒狀；利用儀器自動測量10 次，剔除＞標準差0.135 mm 的值，以眼軸長度≤0.05 mm 準偏差為準，記錄患者中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）、小梁虹膜夾角（trabecular-iris angle，TIA）、房角開放距離（angle open distance，AOD）。（2）虹膜相關參數。術前、術后1 周，采用超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）（生產廠家：天津邁達醫學科技股份有限公司，型號：MD-320W 型）檢測患者的虹膜相關參數，具體方法：患者取仰臥位，采用鹽酸奧布卡因（生產廠家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd，批準文號：注冊證號H20160407，規格：5 mL∶20 mg）滴入結膜囊進行表明麻醉，囑其注視固定標志物；根據患者瞼裂大小選擇合適的眼杯置于結膜囊內，并在眼杯內注入適量生理鹽水，啟動儀器的采集模式，探頭需與角膜中央垂直，采集患者虹膜膨隆度（iris curvature，IrisC）、虹膜厚度500（iris thickness 500，IT500）（距離虹膜突500 μm 距離）、虹膜厚度1 500（iris thickness 1 500，IT1 500）（距離虹膜突1 500 μm 距離）、虹膜根部附著點距離（irisroot distance，IrisD）。（3）術后并發癥：觀察患者術后1 周內一過性高眼壓（眼壓＞21 mmHg）、虹膜出血、虹膜炎（眼睛發紅、不適或疼痛，肉眼就可見聚集在角膜后面的細胞）等并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組中男21 例，女26 例；年齡51～69 歲，平均（59.68±2.63）歲；患眼：左眼21 例，右眼26 例。B組中男19 例，女29 例；年齡53～68 歲，平均（59.73±2.65）歲；患眼：左眼20 例，右眼28 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。

2.2 兩組前房相關參數 術前，兩組ACD、TIA、AOD 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，兩組ACD、TIA、AOD 均升高，且B組ACD、TIA、AOD 均高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者前房相關參數對比（）

表1 兩組患者前房相關參數對比（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組虹膜相關參數比較 術前，兩組IrisC、IT500、IT1 500、IrisD 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，兩組IrisC、IT500、IT1 500均降低，IrisD 均升高，且B組IrisC、IT500、IT1 500均低于A組，IrisD 高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者虹膜相關參數對比[mm，（）]

表2 兩組患者虹膜相關參數對比[mm，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 術后1 周，A組并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.562，P=0.018），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

目前，臨床治療PACG 主要為LPID 與常規虹膜周切術，均可解除瞳孔阻滯，促使周邊虹膜平坦，增加房角寬度，避免病情進一步進展，可有效預防房角關閉[6]。但何明光等[7]指出，LPID 在可疑原發性房角關閉患者中并不適合廣泛開展，主要是由于術后其轉化為PACG 的發生率較高。其原因可能是，多機制共存型PACG 患者，行上述手術后僅可解除瞳孔阻滯，但對于存在的非瞳孔阻滯因素也應進行針對性治療[8]。目前，對于非瞳孔阻滯患者的治療方法包括LPIP、藥物治療等，但是其治療效果存在較大的差異，故臨床治療方案存在一定的爭議性。

本研究通過對比虹膜周切術與激光聯合術，結果發現，較虹膜周切術，聯合激光治療可進一步改善PACG 患者前房相關參數。王冰松等[9]研究中，多機制共存型PACG 患者具有前房淺、虹膜厚等解剖特點，且房角解剖結構的異常是PACG 發生、進展的重要病理機制。因而，改善恢復患者的房角解剖異常至關重要。聯合激光治療中LPID 屬于非侵入性的治療技術，該術式利用激光的能量擊穿周邊虹膜組織，房水可從周切孔自后房流入前房，進而降低后房壓力，加寬周邊前房角，可解除瞳孔阻滯，促使虹膜平復，增加AOD，促使狹窄的房角變寬，房角重新開放[10]。但LPID 主要是從解剖上增寬房角，對房角阻滯帶來的因素起到作用，而不能解除瞳孔阻滯的因素。

臨床研究發現，行單純的LPID 患者術后可出現房角粘連，可導致房角再次狹窄，甚至出現房角關閉，進而影響患者術后視力的恢復[11-12]。且LPID術后行LPIP 中光凝在周邊虹膜上可促使周邊虹膜收縮，不斷增加虹膜的張力，促使虹膜的根部不斷展平，促使狹窄的房角的虹膜根部不斷退縮，離開小梁部分，從而進一步使房角拉開，不斷增加前房深度，加寬房角，可是房角重新開放，從而松解房角的粘連問題[13]。此外，LPIP 利用其熱能引發的光凝固反應可促使虹膜的表面的成纖維細胞增生、收縮膠原蛋白，從而緩解虹膜根部膨隆情況，緩解瞳孔阻滯，進而虹膜變平，不斷改善房角微循環。因此，聯合激光治療可從不同的機制有效改善多機制共存型PACG 患者前房相關參數[14]。而虹膜周切術屬于眼內手術，通過切除虹膜周邊部位少量的組織，促使房溝通，進而促使房水循環得到有效的改善，通過解除瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯因素引起的房角狹窄情況，進而預防房角關閉，達到臨床治療的目的[15]。而范肅潔等[16]研究發現，多機制共存型的患者同一眼的象限的房角形態可能不一致，可表現為某象限虹膜膨隆、睫狀體前位等。虹膜周切術主要解除瞳孔阻滯，術后虹膜周切后高褶虹膜構型、睫狀環阻等仍存在，影響臨床治療效果。因此，激光聯合治療可有效改善PACG 患者的前房相關參數。

PACG 患者因房角狹窄，導致其與正常人相比，存在虹膜向前膨隆現象[17]。此外，相關研究已證實房角狹窄與虹膜參數存在相關性[18]。本研究通過觀察患者的虹膜參數相關指標發現，較虹膜周切術，聯合激光治療可有效改善PACG 患者虹膜參數。究其原因為，LPIP 可使近房角處的虹膜基質收縮，促使肥厚堆積的周邊虹膜根部變薄變平，有利于虹膜結構趨于正常[19]。而虹膜周切術在改善非瞳孔阻滯上效果有限，術后仍可能存在高褶虹膜構型，導致其在改善虹膜相關參數上效果低于聯合激光治療。

此外，觀察術后1 周內的相關并發癥，結果顯示，較虹膜周切術，激光聯合治療可降低PACG 患者術后并發癥發生率。其原因為，虹膜周切術需于虹膜周邊部做切口，具有一定的創傷性，且術中無齒鑷夾住周邊部虹膜時可能出現過度牽拉，引起眼內出血；而激光聯合無切口創傷，術后并發癥發生率較低，安全性較高。但也有研究發現，激光治療可導致虹膜反應，發生虹膜炎[20-21]。而本研究未發生虹膜炎，可能是術后使用滴眼液治療可在一定程度上控制虹膜炎。

綜上所述，較虹膜周切術，聯合激光治療PACG 患者的效果更為顯著，可改善前房相關參數及虹膜相關參數，降低術后并發癥。但本研究也具有一定的局限性，雖然證明短期內使用聯合激光治療的效果較佳，但觀察時間較短，因而本研究結果并不是完全適用于所有患者，需設置長期回訪，進行進一步研究。