側(cè)開口與傳統(tǒng)骨水泥推注器在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的對比研究*

陳永恩 吳文仁 潘卓欽 莊沙斌 鄧方躍 黃雄飛

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）在老年人中高發(fā)[1]，其主要是由骨質(zhì)疏松造成的，給患者的生活帶來了嚴(yán)重的影響[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用，可迅速減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量，避免長期臥床，并且微創(chuàng)操作，患者術(shù)后恢復(fù)快，目前在臨床中已得到較為廣泛的應(yīng)用[3]。但骨水泥滲漏目前仍是椎體成形術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)40%，骨水泥漏入椎管壓迫脊髓可引起截癱或骨水泥栓塞等不良結(jié)果，如何減少骨水泥滲漏是廣大臨床骨科醫(yī)生一直探討的課題[4-5]。筆者所在科室目前應(yīng)用側(cè)開口骨水泥推注器實現(xiàn)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），發(fā)現(xiàn)其既能降低骨水泥沿骨折裂隙滲漏，又能控制骨水泥彌散方向，從而減少滲漏，改善骨水泥在椎體中的分布。本研究回顧分析東莞市中醫(yī)院2020 年6 月-2021 年2 月分別采用側(cè)開口或傳統(tǒng)骨水泥推注器實行PVP治療的OVCFs 患者臨床資料，探討側(cè)開口骨水泥推注器在PVP 治療OVCFs 的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020 年6 月-2021 年2 月于本院骨科接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的60 例單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨密度測定，雙能X 線吸收測量儀測定值≤-2.5；②低能量損傷所致椎體壓縮性骨折；③經(jīng)MRI 確認(rèn)責(zé)任椎體。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段骨折，壓縮程度＞3/4；②脊髓神經(jīng)損傷；③伴有凝血功能障礙、手術(shù)區(qū)域感染、對腰椎手術(shù)不能耐受；④惡性腫瘤；⑤病例失訪。根據(jù)推注器的不同分為側(cè)開口組（30 例）、傳統(tǒng)組（30 例）。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.2 治療方法 患者取過伸俯臥體位，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及吸氧，背部穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，胸8 及以上椎體采用單側(cè)椎弓根胸9 以下椎體采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺技術(shù)，左側(cè)穿刺點位于椎弓根9～11 點，右側(cè)穿刺點位于1～3 點，全程在G 臂透視監(jiān)視下進(jìn)行，當(dāng)穿刺針尖端位于椎體合適位置后，取出穿刺針內(nèi)芯，側(cè)開口組與傳統(tǒng)組分別使用側(cè)開口和直開口推注器，當(dāng)骨水泥調(diào)成拉絲狀后，用注射器將骨水泥注入骨水泥推注器，側(cè)開口組可通過旋轉(zhuǎn)推注器控制骨水泥注入的方向（圖1），當(dāng)骨水泥有滲漏的傾向時及時調(diào)整側(cè)開口的方向，骨水泥在椎體內(nèi)彌散滿意或者出現(xiàn)滲漏時及時終止骨水泥的灌注。待骨水泥固化后，轉(zhuǎn)動穿刺針、拔出穿刺針與推注器。

圖1 采用側(cè)開口骨水泥推注器治療OVCF

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)（1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、椎體骨水泥量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥。（2）術(shù)前及術(shù)后1 d、3 個月、6 個月VAS 評分，其分值設(shè)定0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。（3）椎體后凸角（Cobb 角）改善情況；Oswestry 功能障礙指數(shù)評分對患者身體功能進(jìn)行評估，表中包括10 個項目，總分0～50 分，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。（4）骨水泥滲漏情況。術(shù)后3 d，通過X 線觀察患者術(shù)后骨水泥滲漏情況。（5）椎體中骨水泥的填充情況。手術(shù)椎體CT 矢狀面提示骨水泥在骨折區(qū)域的填充≥50%為填充充分，手術(shù)椎體CT 矢狀面提示骨水泥在骨折區(qū)域的填充≤50%定義為填充不佳[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較用χ2進(jìn)行檢驗。P＜0.05 表明數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 側(cè)開口組中男4 例，女26 例；年齡72～90 歲，平均（82.00±5.98）歲；骨密度（-4.01±0.86）；手術(shù)椎體：胸段4 例、胸腰段21 例、腰段5 例。傳統(tǒng)組中男6 例，女24 例；年齡70～89 歲，平均（78.43±7.93）歲；骨密度（-4.03±0.83）；手術(shù)椎體：胸段4 例、胸腰段22 例、腰段4 例。兩組患者年齡、性別、骨密度、手術(shù)椎體節(jié)段對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、椎體骨水泥量、住院時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（）

2.3 兩組VAS 評分、Cobb 角及Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS 評分、Cobb 角、Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 d、3 個月、6 個月的上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分、Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較（）

表2 兩組VAS評分、Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較（）

表2（續(xù)）

2.4 兩組骨水泥滲漏、椎體中骨水泥填充情況比較 側(cè)開口組骨水泥滲漏率、骨水泥填充不佳發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨水泥滲漏率及填充情況比較[例（%）]

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，2016 年我國＞60 歲的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%[7]；2010 年，我國骨質(zhì)疏松性骨折患者達(dá)233 萬，其中椎體骨折111 萬，國外的老齡化趨勢嚴(yán)峻，本病的發(fā)病率亦在逐年增加。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折可引起急慢性疼痛，并使殘疾和死亡風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[8]。如何讓骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散和減少骨水泥滲漏是研究PVP 的兩大重要課題。骨折區(qū)的微動刺激神經(jīng)和椎體強(qiáng)度變差是OVCFs 引起胸腰背部疼痛及骨折椎體進(jìn)行性塌陷的原因，通過骨水泥充分彌散在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插以穩(wěn)定骨折區(qū)域是PVP、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）等微創(chuàng)治療OVCFs 的重要機(jī)制。

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體成形手術(shù)的最常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率可高達(dá)40%，骨水泥滲漏至椎管可壓迫神經(jīng)根和脊髓，可出現(xiàn)下肢疼痛甚至截癱，滲漏至血管可出現(xiàn)肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[9]。Yeom 等[10]將骨水泥滲漏分為B 型、C 型、S 型：B型為骨水泥自椎基底靜脈滲至椎體后緣處，C 型為骨水泥自椎體破損的骨皮質(zhì)滲漏，S 型為骨水泥自椎間靜脈滲漏，根據(jù)解剖形態(tài)特征B 型及S 型滲漏一般不發(fā)生明顯的臨床癥狀，而C 型可以滲漏至椎體周緣，容易出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管壓迫損害。目前，臨床普遍認(rèn)為骨水泥滲漏的主要原因為椎體壓縮嚴(yán)重且椎體骨皮質(zhì)破壞相對嚴(yán)重所導(dǎo)致[11]。由于骨水泥是靠外部擠壓的作用注射進(jìn)入椎體的，因此骨水泥能夠沿著受傷椎體骨皮質(zhì)缺損的位置滲漏，骨水泥在拉絲期之前注入或者注入時壓力過大，特別是傳統(tǒng)直推桿骨水泥推注時不容易控制方向，骨水泥沿骨折裂隙彌散，骨水泥一直有向前加壓突出前方裂隙的趨勢，為減少滲漏，可能會出現(xiàn)骨水泥注入量不足，彌散不佳，影響臨床療效[12-14]。骨水泥滲漏的原因還有手術(shù)操作者術(shù)中穿刺時操作不當(dāng)及骨水泥注入時的狀態(tài)、骨水泥注射的量等。如何降低或避免骨水泥滲漏是目前臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[15]。目前有采用球囊擴(kuò)張技術(shù)、編織袋技術(shù)、低壓灌注等多種不同技術(shù)來降低骨水泥的滲漏風(fēng)險，但骨水泥滲漏率仍高達(dá)14%，且球囊擴(kuò)張及編織袋技術(shù)費用相對昂貴，很難在基層醫(yī)院推廣[16]。

在本研究中，所有患者的手術(shù)均由一名高級職稱醫(yī)師完成，手術(shù)所使用的骨水泥及骨水泥推注器均為同一品牌，研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；傳統(tǒng)組患者出現(xiàn)骨水泥滲漏、骨水泥填充不佳情況均明顯高于側(cè)開口組（P＜0.05），與Figueiredo 等[17]研究結(jié)論基本一致。分析其原因可能為側(cè)開口骨水泥推注器可以避開責(zé)任椎體的骨折裂隙，轉(zhuǎn)動側(cè)開口控制方向進(jìn)行推注，既能降低骨水泥沿骨折裂隙滲漏，又能調(diào)整控制骨水泥彌散方向，從而減少骨水泥的滲漏，提高療效。兩組患者術(shù)后1 d、3 個月、6 個月的VAS 評分、Cobb 角、Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明使用不同的注射器注入骨水泥對患者疼痛、Cobb 角及功能障礙的作用相當(dāng)，這與李艷寧等[18]研究具有相似性。在側(cè)開口組患者中并未收集到骨水泥填充不佳的病歷，這可能與本次研究的樣本量過小有關(guān)，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量，增加觀察評估指標(biāo)，使研究結(jié)果更為嚴(yán)謹(jǐn)、全面。

綜上所述，側(cè)開口骨水泥推注器在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的運(yùn)用安全，可有效改善骨水泥分布的優(yōu)勢，并且能顯著降低骨水泥滲漏率，值得推廣。