肺部感染致膿毒癥患者降鈣素原與凝血功能變化及預后影響因素分析

張建玲

膿毒癥是一種對感染的失調反應，可觸發相互連接的系統級聯反應，導致多器官功能障礙，嚴重膿毒癥和膿毒性休克是膿毒癥相關死亡的主要原因，每年全球約有數百萬人死于膿毒癥[1-2]。2017 年，世界衛生大會和世衛組織將膿毒癥列為全球衛生優先事項[3]。呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、皮膚和軟組織感染是膿毒癥最常見的來源，而肺部感染是膿毒癥最常見的病因[4]。肺部感染合并膿毒癥治療難度大、病死率較高，觀察其疾病相關指標變化及對預后進行準確評估至關重要[5]。當機體感染時降鈣素原（PCT）迅速升高，PCT 與膿毒癥嚴重程度呈間接相關[2]；全身炎癥反應可導致凝血反應增強，而膿毒癥患者中約35%患者出現凝血異常[6]。本研究就肺部感染致膿毒癥患者PCT 與凝血功能變化進行研究，并進一步分析患者預后影響因素，以利于評估患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年12 月鄒城市人民醫院收治的肺部感染致膿毒癥患者80 例為觀察組。納入標準：符合文獻[7]中膿毒癥診斷標準，且結合癥狀、體征、X 線片等確定病因為肺部感染。排除標準：入院24 h 內死亡或入ICU 不足24 h；血液、腹腔、胃腸道等感染性疾病；惡性腫瘤；血液系統疾病、凝血功能異常或接受抗凝、溶栓治療；自身免疫性疾病。另選取同期非膿毒癥肺部感染患者40 例為對照組，本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 入院即采集記錄患者一般資料，包括年齡、性別、基礎疾病等；完善患者入院后檢查，包括血常規、X 線片、凝血功能、PCT 等；入院24 h內進行序貫性器官功能衰竭（SOFA）評分及急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分；記錄患者機械通氣時間及ICU 住院時間。以死亡為預后研究終點事件對觀察組患者進行28 d 隨訪，隨訪終止，死亡患者為死亡組，生存患者為生存組。

1.3 觀察指標及評價標準 比較觀察組與對照組PCT、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。比較生存組與死亡組年齡、性別、基礎疾病、PCT、PLT、PT、APTT、SOFA 評分、APACHEⅡ評分、機械通氣時間及氧合指數（PaO2/FiO2）。SOFA 評分總分0～24 分，得分越高病情越重；APACHEⅡ評分最高71 分，得分越高病情越重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組一般資料比較 觀察組男52 例，女28 例，年齡20～83 歲，平均（63.71±12.38）歲。對照組男25 例，女15 例，年齡21～86 歲，平均（64.52±14.18）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 觀察組與對照組PCT 及凝血功能指標比較 觀察組PCT 高于對照組，PLT 低于對照組，PT、APTT 均長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組PCT及凝血功能指標比較（）

表1 觀察組與對照組PCT及凝血功能指標比較（）

2.3 影響膿毒癥患者預后的單因素分析 隨訪結束，24 例患者死亡，56 例患者生存。生存組與死亡組年齡、PCT、PLT、PT、APTT、SOFA 評分、APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；性別、合并基礎疾病、機械通氣時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 影響膿毒癥患者預后的單因素分析

表2（續）

2.4 影響膿毒癥患者預后的多因素logistic 回歸分析 以患者預后為應變量，0=生存，1=死亡；以連續變量年齡、PCT、PLT、PT、APTT、SOFA 評分、APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2為自變量進行logistic 回歸分析。結果顯示，PT、APTT 延長及PCT、SOFA 評分、APACHEⅡ評分升高均為患者預后獨立危險因素，而PaO2/FiO2升高為保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響膿毒癥患者預后的多因素logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥是ICU 病房常見疾病，是感染死亡的主要原因，研究表明膿毒癥患者的住院死亡率超過10%，但在惡化為膿毒癥休克的嚴重病例中，死亡率上升到40%以上[8-9]，另有研究顯示約三分之一的ICU 病房被膿毒癥患者占用，其死亡率高達55.7%[10]。肺部感染是ICU 常見感染，同時也是膿毒癥發生的重要因素，本研究以肺部感染所致的膿毒癥患者為研究對象，患者死亡率為30.00%，與上述數據相似。鑒于其病情復雜多變較高的死亡率，準確評估患者病情及預后從而采取措施改善患者預后至關重要。

PCT 為降鈣素前體，健康人體中其血清含量極低或檢測不到，當機體受到細菌、真菌感染或全身炎癥反應時其水平升高，相關研究顯示，PCT 與感染嚴重程度密切相關[11-12]。本研究中觀察組患者PCT 水平明顯高于對照組（P＜0.05），死亡組患者PCT 水平高于生存組（P＜0.05），進一步研究顯示PCT 水平升高為肺部感染致膿毒癥患者預后的獨立危險因素（P＜0.05），與賈建超等[13]研究結果一致。膿毒癥的典型病理過程包括早期炎癥狀態和晚期免疫抑制階段，免疫反應的動態變化與局部或全身凝血異常密切相關，而膿毒癥期間補體、凝血和炎癥系統的失控激活以及血小板功能障礙會導致組織損傷[9，14]。血小板除了在止血方面的重要作用外，在炎癥性疾病中也起著至關重要的作用，研究發現，在膿毒癥期間，血小板計數和活化與疾病嚴重程度、結局和生存率相關，活化血小板通過參與炎癥和血栓形成促進膿毒癥的發展[9，15]。本研究中，與對照組比較，觀察組患者PLT 降低，PT 及APTT 延長，與王娟等[16]針對老年患者的研究結果一致，分析原因可能為膿毒癥導致全身血栓形成、凝血增加以及凝血因子和血小板消耗有關[17]；另有研究表明，PCT 水平紊亂可通過影響鈣離子水平從而間接引起凝血功能異常[18]。多因素分析表明PLT 并非患者預后獨立影響因素，國外研究亦表明單次測量PLT 不能預測死亡率，許多參數可能是血小板計數下降的原因和/或結果[19]；本研究中，PT、APTT 延長為膿毒癥患者預后的獨立危險因素（P＜0.05），與尹彥芬等[20]研究結果一致，提示PT、APTT 延長對預后評估具有一定價值。

SOFA 評分是評估呼吸、循環、凝血等六個系統器官功能障礙的指標，而APACHEⅡ評分則反映病情危重程度，有研究表明二者是老年重癥肺炎的獨立危險因素[21]，本研究中，死亡組患者SOFA 評分及APACHEⅡ評分均明顯高于生存組（P＜0.05），評分升高是肺部感染致膿毒癥患者預后獨立危險因素（P＜0.05），與文獻[13，20]結果一致。PaO2/FiO2是反映器官組織氧氣供應獲取的重要指標，肺部感染致膿毒癥患者，由于微生物負荷及炎癥增加會導致肺血管內皮損傷，導致水腫和氧氣供應減少，PaO2/FiO2明顯降低[5，9]，本研究中死亡組PaO2/FiO2低于生存組（P＜0.05），PaO2/FiO2升高為患者預后保護性因素（P＜0.05），與趙夢雅等[22]的研究結果一致。

綜上所述，肺部感染致膿毒癥患者存在PCT 升高及凝血功能異常，PT、APTT 延長及PCT、SOFA評分、APACHEⅡ評分升高提示預后不良，對上述指標升高患者應加強預后監測及管理，以改善患者結局；而PaO2/FiO2升高提示預后較好。本研究亦存在不足之處，樣本量較小且未對指標進行動態監測，存在一定局限性，需進一步臨床研究。