重復經顱磁刺激治療對后循環卒中后共濟失調型構音障礙的影響*

張雪藝 李金萍 張海甜 梁壽一 林廷樾 陳中華

共濟失調型構音障礙是卒中后常見并發癥之一，主要由小腦左右半球及后葉正中坡部病變引起，其主要表現為小腦性構音困難、字音不準、語流緩慢、飲食困難等，其發病率僅次于偏癱[1]。這不僅對患者言語運動準確性和運動力度、運動范圍及時間造成不良后果，同時還對其正常心理健康及社會適應能力造成一定影響[2]。目前，臨床上治療共濟失調型構音障礙主要采用傳統言語功能訓練，其能有效緩解共濟失調型構音障礙病癥，加快卒中的康復進程[3]。雖然該訓練能一定程度改善患者字音不準、說話僵硬等癥狀，但無法從根本上消除其神經障礙，因此治療效果受限[4]。近年來，隨著康復技術的快速發展，重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種新技術，可通過刺激患者大腦中樞，從而促進神經功能恢復，在神經系統疾病的康復治療中已得到廣泛應用[5]。既往研究指出，傳統的康復聯合rTMS 治療卒中吞咽障礙，均取得較好的效果，可明顯改善其運動及認知功能等[6]。但目前國內外針對卒中后所致的共濟失調的有效康復治療手段研究報道甚少，基于此，本研究就rTMS 治療后循環卒中后共濟失調型構音障礙的有效性展開以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2022 年1 月在茂名市人民醫院康復醫學科住院治療的86 例卒中患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各43 例。（1）納入標準：①均符合文獻[7]《中國腦血管病一級預防指南2019》中關于卒中的診斷標準，且經影像學檢測證實為后循環部位卒中；②均為首次卒中發病；③年齡＞18 歲且＜80 歲；④均存在言語障礙、肌張力降低、軀干平衡障礙等共濟失調癥狀；⑤卒中發病時間≤6 個月，且生命體征趨于平衡。（2）排除標準：①對rTMS 存在相關禁忌證；②體內有金屬異物或植入心臟起搏器、耳蝸等電子裝置。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在康復治療師指導下進行傳統構音訓練。（1）唇舌運動的訓練：包括嘴唇反復張開與閉合訓練、舌頭左右、上下、伸縮運動等。（2）發音練習：遵循由易到難的原則，從“a”“e”等元音逐漸加深訓練難度，并注意糾正患者發音。語言由慢到快，重視語言的清晰度。訓練頻率為1 次/d，5 次/周，共4 周，每次不超過30 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行rTMS 治療。具體如下，（1）組建rTMS 治療小組：組員包括主任醫師、教授、醫師各1 名，康復治療師2 名。小組成員均具有5 年以上臨床康復經驗。（2）rTMS 治療：給予患者小腦行rTMS 治療，首先治療前先進行腦電圖檢查，正常者可開始治療，取仰臥位，采用rTMS 治療儀（生產廠家：武漢依瑞德公司，型號：CCY-2），以線圈與頭皮（枕骨粗隆11 cm、旁開3 cm）相切作為刺激部位，并確保線圈位置固定。采用頻率為10 Hz rTMS 刺激患者健側大腦半球靜息運動閾值（resting motor threshold，RMT），刺激強度80%RMT，刺激時間7 min，脈沖總數為1 200 個，每天1 次，每周5 次，共治療4 周。

1.3 觀察指標與評價標準（1）治療效果。采用漢語構音障礙評估表作為參照，其檢查結果與正常群體進行對照。無效：語言發育能力與治療前相比無差異；有效：語言表達能力有一定的改善；顯效：語言表達能力明顯改善；痊愈：語言發育恢復至正常人水平[8]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）構音障礙。采用改良Frenchay 構音障礙評估法對患者構音障礙情況進行評定，該量表包括言語理解、反射、呼吸、唇運動、舌運動、頜位置、軟腭位置、喉控制8 大維度，28 項，評價者對每項功能進行評價，每項按障礙嚴重程度分為A、B、C、D、E 級，分別記為4、3、2、1、0 分，其中A 級（4 分）為正常；B 級（3 分）為輕度障礙；C 級（2 分）為中度障礙；D 級（1 分）為重度障礙；E 級（0 分）為極度障礙[9]。A 級越多，表示功能恢復越好。于治療前、治療后各測一次。（3）語言清晰度。采用王國民漢語語音清晰度字表評定兩組患者語言清晰程度，該字表根據漢語語音學理論，并結合臨床患者易出現異常語音設置的字表，共計200 個單字，由2 名康復治療師負責測試審聽，并計算出每例患者正確的發音字數占總字表的百分比值，取平均值。其次將語音清晰度分為4 級：發音正確率＜50%，且難以聽懂為Ⅰ級（重度）；50%～70%，能正確表達出部分語義為Ⅱ級；71%～90%，能基本聽懂為Ⅲ級（輕度）；發音正確率＞90%，且交流順暢為Ⅳ級（正常）[10]。于治療前、治療后2 周、治療后1 個月各測一次。（4）口部運功功能評分。采用華東師范大學黃昭鳴教授設計的口部運動功能評估表對兩組患者的口部運動功能進行評估，該量表包含33 項運動（唇8 項、下頜9 項、舌16 項），每項得分0～4 分，其中無反應為0 分；有運動但無法按要求運動為1 分；可按要求運動，但未符合正常標準為2 分；可按要求運動，且達到正常標準，但時間＜3 s 為3 分；按要求運動，符合正常標準，且≥3 s 為4 分，得分與口部運動能力成正比，分值越高則口部運動功能越好[11]。

1.4 統計學處理 所有統計學資料都采用SPSS 21.0 專業統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組的治療總有效率（90.70%）高于對照組（51.16%），差異有統計學意義（χ2=16.298，P=0.000），見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者構音障礙情況比較 治療前，兩組患者Frenchay 量表中語言理解、反射、呼吸等評分和總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組Frenchay 量表各維度評分與總分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者構音障礙情況比較[分，（）]

表3 兩組患者構音障礙情況比較[分，（）]

表3（續）

表3（續）

2.4 兩組患者語言清晰度比較 治療前，兩組患者語言清晰度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 周、1 個月，兩組患者的語言清晰度均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者語言清晰度比較[%，（）]

表4 兩組患者語言清晰度比較[%，（）]

*與同組治療前比較，P＜0.05；#與同組治療后2 周比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者口部運功功能評分比較 治療前，兩組患者的唇運動、下顎運動、舌運動評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的唇運動、下顎運動、舌運動評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者口部運功功能評分比較[分，（）]

表5 兩組患者口部運功功能評分比較[分，（）]

*與同組治療前比較，P＜0.005。

3 討論

后循環卒中后常見發音不清晰、運動不協調、面部中樞神經癱瘓、咀嚼及吞咽困難等不良癥狀，這可能與卒中患者腦血液循環異常引起神經功能損傷有關[12-13]。由于新小腦與大腦皮質運動區相聯系，額橋束支配腦干的5、7、9、10、11、12 顱神經的隨意運動肌，隨著新小腦的缺血，它可通過大腦皮質所支配的顱神經運動肌出現共濟失調。文獻[14]研究指出，共濟失調型構音障礙是卒中后常見并發癥，同時也是卒中患者預后不良的獨立危險因素之一，這不僅影響患者日常生活、社會活動能力，同時還延長了住院時間，給社會、家庭、個人以及經濟均帶來沉重負擔。對后循環卒中后共濟失調型構音障礙患者而言，康復治療是促進其病情恢復的重要治療手段，通過反復的訓練和刺激，可為已損傷的中樞神經系統創建功能重組的可能性。而如何給予有效的治療模式，以幫助患者快速恢復神經功能也極為重要。

譚華等[15]研究指出，共濟失調型構音障礙的康復治療應施以早期診療，但傳統構音訓練模式較為單一，而發音、發聲、韻律等語言控制障礙及運動準確性等諸多方面問題依舊存在，使其效果不理想。近年來，rTMS 作為一種簡便、安全、無痛、無創傷的非侵入性治療技術，已在精神、神經等多個領域發現該模式的治療效果[16]。故本研究以rTMS 治療模式為指導，利用微弱的直流電調節皮質神經元活動，促進受損神經功能恢復，以此加快患者的康復進程。本研究結果顯示，觀察組患者治療效果十分顯著，總有效率達90.70%，明顯高于對照組，證實了rTMS 治療效果要優于傳統治療，可進一步促進后循環卒中后患者共濟失調型構音障礙癥狀恢復。陳國杰等[17]研究發現，共濟失調型構音障礙可能與小腦-大腦抑制的下降有關，而rTMS 恰好是一種能夠上調小腦-大腦抑制的非侵入性的物理治療手段。在傳統治療的基礎上，加上rTMS 刺激，更有利于卒中后共濟失調型構音障礙的恢復。從本研究結果可以看出，治療4 周后，患者的Frenchay 量表的各項評分和總分與治療前比較，均有所提高，觀察組治療后的各項評分均顯著高于對照組，說明了傳統構音訓練雖能一定程度改善患者的言語清晰度，但其進展較為緩慢，可能與傳統訓練無法從根本上消除其神經障礙有關，從而阻礙其病情恢復。rTMS 是促進卒中后神經網絡功能重塑重要的手段之一，通過改善其腦組織血流等，加速神經網狀結構恢復，對改善大腦功能活動狀態具有重要作用[18]。此外，唐明姣等[19]指出，語言清晰度字表、口部運動功能評估表及構音語音能力評估是構音障礙評估中不可缺少的一種評估方式，對判斷患者在訓練構音功能的改善有著較好的指示作用。本研究采用該量表評估可有效確定患者構音障礙程度，結果顯示，治療后2 周、1 個月，兩組患者的語言清晰度、口部功能評分均較治療前有顯著上升，且觀察組均顯著高于對照組，可見在傳統的康復治療的基礎上加用rTMS 治療，使患者能發出清晰、有意義的言語聲音，進一步改善了患者構音障礙癥狀[20]。這得益于rTMS 對大腦皮質產生直接作用，促進腦皮質重建，從而提高患者舌肌力量、咽反射等情況。通過該研究，可證實rTMS 在卒中領域可取得較為理想的治療效果。但不足的是，目前仍然缺乏樣本研究，且研究隨訪時間較短，rTMS 對該類患者的遠期療效及復發影響，還需作進一步研究。

綜上所述，rTMS 治療能有效改善后循環卒中患者共濟失調型構音障礙，有助于提高患者語音清晰度、構音運功功能及構音語言能力，值得推廣應用。