通元針法治療肝氣郁結型卒中后抑郁的臨床療效觀察

吳進進，崔韶陽，王曙輝，賴新生

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學深圳醫院，廣東 深圳 518034）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發生于卒中后，表現出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀[1]。據最新流行病學統計，我國卒中患者的PSD總患病率為34.9%，且女性高于男性、復發患者高于首發患者[2]。目前西醫治療PSD主要以口服抗抑郁藥物為主，雖然取得一定的療效，但此類藥物具有安全性較差、依從性不高、耐受性一般、療效不穩等特點，且需要長期服用，給患者的身心健康及家庭經濟帶來沉重的負擔。針刺治療PSD在目前許多臨床研究中均取得較好的療效。通元針法是全國名老中醫賴新生教授結合自身多年臨床經驗而獨創的，從“通督養神”與“引氣歸元”兩方面出發，進而達到治療疾病目的的針刺療法。該針法目前已在臨床中應用于多種疾病的治療。本研究主要觀察通元針法治療肝氣郁結型PSD患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2021年12月廣州中醫藥大學深圳醫院康復科收治的肝氣郁結型PSD患者，共60例。采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：腦卒中的西醫診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]及《中國腦出血診治指南2019》[4]；抑郁癥的西醫診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》（第三版）[5]。中醫診斷標準：參照新世紀第二版《中醫內科學》[6]中郁證（肝氣郁結型）的辨證分型標準。

1.3 納入標準①符合上述中西醫診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分≥10分；③生命體征平穩，神志清晰，查體合作，無失語及認知障礙；④依從性好，愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①有嚴重癡呆、失語、意識認知障礙等疾病而無法溝通的患者；②有明顯的針刺禁忌癥，不能進行針灸治療的患者；③依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規治療2組患者均給予腦卒中恢復期常規治療，包括腦卒中二級預防的常規基礎治療和康復訓練。

1.5.2 對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片治療。用法：氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產，批準文號：進口藥品注冊證號H20130126；規格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片）口服，每天1次，每次1片，連續治療4周。

1.5.3 試驗組給予通元針法治療。操作方法：局部皮膚常規消毒后，采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針進行針刺治療。仰臥位取穴：印堂、百會、天樞（雙）、歸來（雙）、氣海、關元、曲池（雙）、合谷（雙）、內關（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）。俯臥位取穴：心俞（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、大椎。取穴標準根據2006年中國國家標準化管理委員會發布的《腧穴名稱與定位》。針刺操作先俯臥位再仰臥位，均予平補平瀉手法，得氣后各留針20 min。隔日1次，每周3次，連續治療4周，共12次。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分對2組患者治療前后的中醫證候進行評分，主癥包括：精神抑郁、情緒不寧、表情淡漠、靜而少動及善太息等5項；次癥包括：胸部滿悶、脅肋脹痛、脘悶不舒、噯氣頻作、不思飲食、失眠、健忘及大便不調等8項。主癥每項2分，次癥每項1分，共18分。分值越高，說明癥狀越嚴重。

1.6.2 美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分采用NIHSS量表對腦卒中引起的神經功能損害程度進行評估。分值越高，說明神經功能損害程度越嚴重。

1.6.3 漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分該量表是臨床上應用最普遍的抑郁程度他評量表，分值越高，說明抑郁程度越嚴重。

1.6.4 抑郁自評量表（SDS）評分該量表能直觀反映抑郁患者的主觀感受，其分值越高，說明抑郁程度越嚴重。

1.6.5 改良Barthel指數（BI）評分BI評分能較好地評價患者的日常生活自理能力。分值越高，說明自理能力越好。

1.7 療效評價標準根據HAMD-17評分減分率判定療效。HAMD-17評分減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。痊愈：HAMD-17評分減分率≥75%；顯效：50%≤HAMD-17評分減分率＜75%；有效：25%≤HAMD-17評分減分率＜50%；無效：HAMD-17評分減分率＜25%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較治療過程中，2組患者均無脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療，且2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療4周后，試驗組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為86.67%（26/30）；組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組卒中后抑郁（PSD）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with post-stroke depression[例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表2 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數/例30 30治療前15.50±1.68 16.01±1.51 0.174＞0.05治療后6.90±1.40①2.83±0.99①②13.021＜0.05 t值18.540 48.278 P值＜0.01＜0.01

2.4 2組患者治療前后NIHSS評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的NIHSS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后NIHSS評分比較Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表3 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后NIHSS評分比較Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數/例30 30治療前8.17±1.66 10.07±1.91-4.109＞0.05治療后4.67±0.61①3.77±0.73①②5.203＜0.05 t值14.979 25.217 P值＜0.01＜0.01

2.5 2組患者治療前后BI評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的BI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BI評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗組的升高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后改良Barthel指數（BI）評分比較Table 4 Comparison of Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表4 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后改良Barthel指數（BI）評分比較Table 4 Comparison of Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數/例30 30治療前59.47±3.22 58.00±3.71 1.633＞0.05治療后74.23±6.29①77.97±7.55①②-5.052＜0.05 t值26.059 27.982 P值＜0.01＜0.01

2.6 2組患者治療前后SDS評分比較表5結果顯示：治療前，2組患者的SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SDS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后抑郁自評量表（SDS）評分比較Table 5 Comparison of self-rating depression scale（SDS）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表5 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后抑郁自評量表（SDS）評分比較Table 5 Comparison of self-rating depression scale（SDS）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數/例30 30治療前60.93±4.23 61.23±3.94-0.284＞0.05治療后30.30±0.99①23.90±2.22①②14.440＜0.05 t值38.776 38.774 P值＜0.01＜0.01

2.7 2組患者治療前后HAMD-17評分比較表6結果顯示：治療前，2組患者的HAMD-17評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD-17評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分比較Table 6 Comparison of 17-item Hamilton depression scale（HAMD-17）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表6 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分比較Table 6 Comparison of 17-item Hamilton depression scale（HAMD-17）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數/例30 30治療前18.17±2.00 19.17±1.88-1.996＞0.05治療后9.93±0.52①6.83±0.53①②22.835＜0.05 t值19.739 32.323 P值＜0.01＜0.01

3 討論

卒中后抑郁（PSD）屬于中醫的“郁證”范疇，但非單純七情致病所致的郁證，而是因中風（他病）后引起的情志類疾病，正如《景岳全書·郁證》所言：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。”《本草綱目》云：“腦為元神之府”，說明腦具有主宰人的精神、情志及思維活動的功能。中風后由于氣血陰陽逆亂，臟腑功能失調，導致七情內傷，氣機郁滯，加之長期治療，恢復緩慢，日久易導致郁證發生。本病病位在腦，與肝的關系最密切，涉及心、肝、脾、腎，肝氣郁結為本病的主要病機[7]。現代許多臨床研究[8-16]及基礎研究[17-19]都充分證明，針刺可以通過調節5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、乙酰膽堿（Ach）、γ-氨基丁酸（γ-GABA）、谷氨酸（Glu）等腦內單胺類遞質，改善神經內分泌功能，提高神經元的可塑性等，從多途徑、多靶點來發揮抗抑郁作用。因此，本研究運用全國名老中醫賴新生教授結合自身多年臨床經驗而獨創的通元針法[20]，從“通督養神”與“引氣歸元”兩方面出發，進而達到治療本病的目的。

在通督養神方面：五臟背俞穴[21-22]是五臟之氣輸注于腰背部的腧穴，如《黃帝內經》所言：“迫藏治背，背俞也。”又如《類經》所言：“五臟居于腹中，其脈氣具出于足太陽經，是為五臟俞。”說明取足太陽膀胱經的五臟背俞穴可調節相對應臟器的氣血陰陽[23]，而且其經脈直行主干從頭頂入內絡于腦，而督脈行于后背正中，入屬于腦，上至巔頂處，為“陽脈之海”，具有統領全身陽氣之作用，故督脈與膀胱經腧穴配合不僅可以通督入腦以養元神，而且可以扶正驅邪以養陽氣[24]。另外，七情與五臟密切聯系，如《靈樞》認為，神生于五臟，舍于五臟；結合本病病位特點，故本研究取五臟俞之心俞、肝俞、脾俞、腎俞等穴聯合督脈之百會、大椎穴及經外奇穴之印堂以通督養神。其中，心俞與心對應，心主藏神，為五臟六腑之大主，《靈樞·口問》曰：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”說明心神在七情中的重要性。腎俞與腎對應，腎主藏精，主骨生髓，腎精充盈，則腦內髓海得養，與本病主要病位在腦相契合。兩穴相配，達到精神同養之功。肝俞與肝對應，肝主疏泄，喜條達，與情志密切相關，針刺本穴可直中本病肝氣郁結的主要病機。脾俞與脾對應，在志為思，思慮過度，則妨礙脾的運化，進而影響全身氣機的運行，而肝木極易克脾土，故臨床上針灸治療情志病常常肝脾同調，既可治療本臟，又可先安未受邪之臟，達到既病防變之效，在治療PSD患者抑郁狀態的同時，又可改善脘腹痞悶、不思飲食等癥狀。有學者提出“印堂-督脈-腦-神”一體理論，認為經外奇穴的印堂穴以“調神”為核心，兼以“解郁、健脾、理氣、止痛”，與同循行于督脈的百會穴相配為調神最佳組合[25]。另外，也有學者總結了大椎的功效及臨床應用，認為大椎具有很好的通督調神、健腦益髓的作用，在治療腦缺血性疾病中可取得較好的療效[26]。大量的基礎研究也證明了針刺大鼠的百會、印堂穴可抑制miRNA-219表達、促使CaMKⅡ-γ表達，激活PKA信號通絡上信號蛋白的活性，促進卒中大鼠腦神經遞質釋放及神經功能修復并改善大鼠抑郁狀態[19，27-28]。另也有研究表明，針刺大鼠的百會、大椎穴能明顯改善抑郁大鼠行為指標，調節下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的功能亢進等[29]。

在引氣歸元方面：氣分先天之氣與后天之氣，前者主要指元氣，是人體生命活動的原動力，后者主要指宗氣，由脾胃運化所生的水谷精氣與肺從自然界吸入的清氣組成，元氣化生宗氣，宗氣滋養元氣，氣機的升降出入都依賴兩者相互協調，因此治療氣機失調的根本在于引氣歸元[20]。如《類證治裁》曰：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”《證治匯補》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先……”，也充分說明調氣對治療郁證的重要性。本研究取氣海、關元、歸來以歸先天之元氣，取足三里、三陰交以養后天之宗氣，兼以天樞、曲池既能調動陽明脈氣，又可清化陽明濕氣，補瀉同施，扶正祛邪。合谷、太沖，開四關以調氣血、通經絡、平陰陽。內關為寧心安神、理氣止痛之要穴。諸穴并用，共奏調理氣機、怡情易性之功效。現代基礎研究也表明，電針四關穴可改善PSD大鼠的活動度及抑郁癥狀[30]，既往也有運用本法在臨床研究中治療肝氣郁結型抑郁癥患者，取得較好的臨床療效[31-32]。

本研究結果顯示，治療4周后，試驗組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為86.67%（26/30），組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優于對照組，且試驗組對中醫證候積分、NIHSS評分、HAMD-17評分和SDS評分的降低作用及對BI評分的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明通元針法治療肝氣郁結型PSD患者療效確切，可有效改善患者神經功能，提高患者日常生活能力，降低患者抑郁程度，與氟哌噻噸美利曲辛片口服相比有顯著優勢，值得臨床推廣應用。但由于本研究為單中心研究，且樣本量較少，又缺少神經影像學及血清生化學等客觀指標，故確切的結論有待進一步運用高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗及嚴格的基礎研究加以證實。