賴氏通元針法治療缺血性腦卒中吞咽功能障礙的臨床觀察

李季，代明星，譚薦文，張益麗，周羅林，譚興舉，羅玳紅，張瑾，5

[1.綿陽市中心醫(yī)院/電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2.重慶楨楠中藥研究所，重慶 402160；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518122；5.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630]

腦卒中是老年群體臨床常見的危險性疾病，具有死亡率高、預(yù)后差等特點，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。雖然，近年來腦卒中患者的病死率有所下降，但存活患者常伴有不同程度的環(huán)咽肌失弛緩，臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽不能以及飲水嗆咳等癥狀，會進(jìn)一步增加患者吸入性肺炎、脫水與窒息等的發(fā)生率[2]。因此，關(guān)注腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)情況，對縮短康復(fù)療程、預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。目前，吞咽功能訓(xùn)練、吞咽電刺激及球囊擴(kuò)張術(shù)等方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但對促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)均具有一定的局限性[3]。中醫(yī)將腦卒中后吞咽功能障礙歸屬于“暗痱”“舌蹇”“喉痹”等范疇。有研究[4]表明，使用中醫(yī)治療方案對腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療具有優(yōu)勢。賴氏通元針法取督脈通于腦，任脈引氣歸元，可調(diào)整機體內(nèi)循環(huán)，在多種疾病治療中療效確切，可為吞咽障礙的治療提供一個更佳的選擇[5]。本研究以“引氣歸元，通督養(yǎng)神”的賴氏通元針法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙，注重任督二脈這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以達(dá)調(diào)節(jié)陰陽的目的，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年至12月至2020年12月綿陽市中心醫(yī)院病房及門診收治的160例明確診斷為腦卒中后吞咽功能障礙的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各80例。本研究已獲綿陽市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并且全部患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中有關(guān)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，同時符合吞咽篩查方案吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]中有關(guān)中風(fēng)病血瘀證、氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，診斷標(biāo)準(zhǔn)：口舌歪斜、舌強言蹇、飲水嗆咳。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18~80歲之間；③吞咽功能障礙病程≤3個月；④神志清楚，無相關(guān)器質(zhì)性疾病史；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①針刺暈針的患者；②合并有咽喉感染的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患有嚴(yán)重抑郁癥或精神性疾病的患者；⑤非腦梗死所導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者；⑥合并有心衰、重癥肺炎等其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑦經(jīng)評估患有認(rèn)知功能障礙的患者；⑧留置氣管套管或氣管切口未愈的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

采用吞咽功能訓(xùn)練，包括調(diào)整進(jìn)食體位和姿勢、冷刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、門德爾松吞咽訓(xùn)練、口部運動訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練等吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。每日1次，10 d為1個療程，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予賴氏通元針法治療。具體操作如下：患者取俯臥位，使用75%酒精棉簽常規(guī)消毒穴位局部皮膚，采用一次性無菌針灸針（無錫醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm），穴位選?。喊贂?、印堂、水溝、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、歸來、四關(guān)、外金津、外玉液[5]。百會向后平刺，達(dá)到帽狀腱膜后行捻轉(zhuǎn)補法；印堂向眉間方向平刺，以患者感覺酸脹感為度；水溝向鼻中隔方向斜刺進(jìn)針，以雀啄輕刺的方式行針使患者眼球濕潤為度；外金津、外玉液向百會方向直刺1~1.5寸使之感覺有唾液分泌為度；中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、歸來、四關(guān)則根據(jù)患者胖瘦情況及穴位部位快速進(jìn)針0.5~1.2寸后，采用捻轉(zhuǎn)補法，得氣后留針30 min。隔日治療1次，共治療30 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，分別對2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分進(jìn)行評定，包括飲水嗆咳、吞咽困難、舌強語謇、肢體偏癱等癥狀，分別按照無、輕、中、重程度計為0、3、6和9分。積分越高，則表明癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 洼田飲水試驗

參照文獻(xiàn)方法[10]進(jìn)行洼田飲水試驗?；颊呷∽换虬肱P位飲30 mL溫開水。1級：無嗆咳，5 s內(nèi)1次順利喝下；2級：5 s以上飲完，無嗆咳，≥2次飲完；3級：有嗆咳情況下1次飲完；4級：有嗆咳，≥2次飲完；5級：嗆咳多次且無法飲完。

1.6.3 Rosenbek誤吸程度分級

參照文獻(xiàn)方法[11]進(jìn)行Rosenbek誤吸程度分級。1級：食物未進(jìn)入氣道；2級：食物進(jìn)入氣道后留在聲帶以上，被清除出氣道；3級：食物留在聲帶以上，易被清除出氣道；4級：食物附著在聲帶，不易被清除出氣道；5級：食物附著在聲帶，未被清除出氣道；6級：食物進(jìn)入聲帶以下，可被清除出氣道；7級：食物進(jìn)入聲帶以下，用力亦不能清除出氣道；8級：食物進(jìn)入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。等級越高，代表誤吸程度越嚴(yán)重。

1.6.4 進(jìn)食水情況

治療后，觀察并記錄2組患者進(jìn)食水的情況，包括可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物等情況。

1.6.5 生活質(zhì)量評估

采用中文版吞咽障礙生活質(zhì)量量表（EDQoL）評分[12]進(jìn)行評定。該量表共包含4個維度，包括工作/學(xué)習(xí)維度、經(jīng)濟(jì)狀況維度、生理/認(rèn)知維度以及心理維度等，含有25個條目，分值分布為25~125分。分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越差。

1.6.6 血液流變學(xué)指標(biāo)

分別于治療前和治療后抽取2組患者的靜脈血，采用ZL9000全自動血液流變儀（北京眾馳偉業(yè)）檢測2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原等各項指標(biāo)的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]進(jìn)行療效評價。顯效：患者可正常進(jìn)食，吞咽困難、舌強語塞和肢體偏癱、飲水嗆咳癥狀基本消失；有效：可進(jìn)食流食，吞咽困難、舌強語塞和肢體偏癱、飲水嗆咳癥狀明顯改善；無效：吞咽困難、舌強語塞和肢體偏癱、飲水嗆咳癥狀無明顯改善。總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組80例患者中，男42例，女38例；年齡45~79歲，平均（56.23±7.93）歲；病程14~45 d，平均（23.35±4.49）d。對照組80例患者中，男40例，女40例；年齡43~78歲，平均（55.87±8.03）歲；病程15~47 d，平均（24.35±3.63）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為82.50%（66/80），對照組為67.50%（54/80）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組吞咽功能障礙患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke [例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分，包括飲水嗆咳、吞咽困難、舌強語謇、肢體偏癱比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組吞咽功能障礙患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表2 2組吞咽功能障礙患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例80 80 80 80飲水嗆咳3.30±0.70 1.91±0.24①②3.28±0.69 1.11±0.36①吞咽困難3.66±0.60 0.90±0.28①②3.68±0.67 1.15±0.39①舌強語謇3.86±0.52 0.89±0.18①②3.88±0.54 1.88±0.26①肢體偏癱3.20±0.61 1.28±0.23①②3.18±0.60 1.85±0.32①

2.4 2組患者洼田飲水試驗比較

表3結(jié)果顯示：治療后，觀察組洼田飲水試驗的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組吞咽功能障礙患者洼田飲水試驗比較Table 3 Comparison of water swallow test between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke [例（%）]

2.5 2組患者Rosenbek誤吸程度比較

表4結(jié)果顯示：觀察組Rosenbek誤吸程度評價的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組吞咽功能障礙患者Rosenbek誤吸程度比較Table 4 Comparison of Rosenbek aspiration degree between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke [例（%）]

表7結(jié)果顯示：治療前，2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 2組吞咽功能障礙患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 7 Comparison of hemorheological indexes between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s）

表7 2組吞咽功能障礙患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 7 Comparison of hemorheological indexes between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例80 80 80 80全血黏度/（mPa·s-1）5.52±0.86 2.39±0.29①②5.56±0.76 4.43±0.27①血漿黏度/（mPa·s-1）2.04±0.15 1.43±0.21①②2.09±0.18 1.69±0.25①纖維蛋白原/（g·L-1）6.12±0.37 2.29±0.47①②6.15±0.29 3.46±0.60①

2.6 2組患者治療后進(jìn)食水情況比較

表5結(jié)果顯示：觀察組可進(jìn)水患者占比為82.50%（66/80），對照組占比為60.00%（48/80）。觀察組可進(jìn)食流質(zhì)物患者占比為78.75%（63/80），對照組占比為55.00%（44/80）。觀察組可進(jìn)食糊狀物患者占比81.25%（65/80），對照組占比為57.50%（46/80）。觀察組可進(jìn)食固體食物患者占比68.75%（55/80），對照組占比為52.50%（42/80）。

表5 2組缺血性腦卒中吞咽功能障礙患者治療后進(jìn)食水情況比較Table 5 Comparison of water intake between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke after treatment[例（%）]

觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物患者情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 2組患者治療前后EDQoL量表評分比較

表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者EDQoL量表評分，包括心理維度、生理/認(rèn)知維度、經(jīng)濟(jì)狀況維度、工作/學(xué)習(xí)維度以及總分相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的EDQoL量表各維度評分及總分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善EDQoL量表各維度評分及總分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組吞咽功能障礙患者治療前后吞咽障礙生活質(zhì)量量表（EDQoL）評分比較Table 6 Comparison of eating disorders quality of life（EDQoL）scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表6 2組吞咽功能障礙患者治療前后吞咽障礙生活質(zhì)量量表（EDQoL）評分比較Table 6 Comparison of eating disorders quality of life（EDQoL）scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例80 80 80 80心理維度18.02±2.86 8.39±3.09①②19.56±3.01 13.63±2.77①生理/認(rèn)知維度27.54±5.15 13.09±2.70①②28.29±4.69 19.43±5.82①經(jīng)濟(jì)狀況維度15.32±3.21 8.27±2.38①②16.25±3.04 11.58±4.83①工作/學(xué)習(xí)維度23.03±4.73 9.56±3.69①②22.56±4.94 14.92±3.82①總分84.82±10.36 36.72±10.32①②85.04±11.36 56.03±11.48①

2.8 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

腦卒中后可導(dǎo)致患者腦組織受到不可逆的損傷，引起臉頰、吞咽等肌肉收縮功能的異常、環(huán)咽肌順應(yīng)性降低和打開不全等，造成吞咽功能障礙[13]。因此，腦卒中后較易出現(xiàn)嚴(yán)重的誤吸、嗆咳及吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者住院率及病死率[14]。目前，臨床治療吞咽功能障礙的治療方法較多，如冰刺激、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、門德爾松吞咽手法及經(jīng)皮電刺激手術(shù)治療等，但所取得的臨床效果有限[15]。中醫(yī)學(xué)中并沒有腦卒中后吞咽功能障礙的名稱，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，通常將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”“噎膈”“喉痹”等范疇。本病的基本病機為風(fēng)、熱、痰、瘀滯經(jīng)絡(luò)腦竅，進(jìn)而氣血不能濡養(yǎng)舌根，引發(fā)吞咽功能障礙，本病病位在腦，與舌、咽喉有關(guān)[16-17]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療總有效率高于對照組，且中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，提示在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用通督養(yǎng)神、引氣歸元交替針刺治療患者吞咽功能障礙療效較好。究其原因，該法起陽氣引領(lǐng)陰氣，陰氣貫通陽氣之效應(yīng)，可明顯改善患者的臨床癥狀。研究表明，針刺可通過刺激特定穴位而建立或恢復(fù)腦神經(jīng)反饋途徑，起到良好的通督開郁、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)及開竅利咽等功效，改善腦組織微循環(huán)和血流動力學(xué)，促進(jìn)病灶周圍運動神經(jīng)元與神經(jīng)末梢之間的恢復(fù)[18-19]。根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)臨床檢查，辨證以虛為本，治療以扶正補虛為主。運用賴新生通元針法相關(guān)理論，通過通督養(yǎng)神，充實陽氣，引氣歸元，補虛扶正從而達(dá)到活血醒腦、通關(guān)利竅之效[20]。百會穴位于陽位最高處，有振奮諸陽之功效[21]。印堂穴、水溝穴、中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴分別是任督二脈上的穴位，可以通督養(yǎng)神，意在調(diào)和陰陽。引陽入陰，引氣下，達(dá)到疏經(jīng)絡(luò)運氣血，行通利口舌咽喉等關(guān)竅的作用[22]。天樞、歸來、四關(guān)穴為賴氏通元針法中“引氣歸元”的常用腧穴，主要以后天水谷之氣滋先天之氣，主以引氣歸源，以期恢復(fù)陰陽平衡的狀態(tài)[23]。外金津、外玉液為舌系帶兩側(cè)的靜脈上的經(jīng)外奇穴。是謂刺之要，氣至而有效，局部取穴針刺之可疏調(diào)咽部氣機、使舌咽部經(jīng)絡(luò)氣血運行，恢復(fù)吞咽反射。督脈百會提挈綱領(lǐng)，前后配穴位，陰陽和合，發(fā)揮通利經(jīng)脈、升清降濁之功效，使氣血上達(dá)頭面，則髓海充盈，腦部清竅元神得養(yǎng)，起到療失音、利竅絡(luò)、生津液之功效，故諸癥皆去。同時，觀察組Rosenbek誤吸程度、洼田飲水試驗、進(jìn)食水情況及生活質(zhì)量等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。究其原因，可能與針刺具有平息腦部風(fēng)邪、健腦寧神、清利頭目有關(guān)，可改善神經(jīng)通路，促進(jìn)吞咽肌力恢復(fù)，解除患者口舌僵硬麻痹[24]。有效建立吞咽反射，恢復(fù)咀嚼、吞咽等功能，進(jìn)而亦提高患者的生活質(zhì)量。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中康復(fù)研究的不斷深入，血流動力學(xué)的研究逐漸成為熱點，灸法行氣活血、祛瘀生新作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善患者血流動力學(xué)概念相一致。本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組患者血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。賴新生通元針法具有利竅絡(luò)、生津液之功效，推測其可作用于血管，亦可能改善腦部的血流量及血管狀態(tài)，對血流動力學(xué)指標(biāo)具有一定的影響。

綜上所述，采用賴氏通元針法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高吞咽功能，且能有效調(diào)節(jié)腦血流動力學(xué)，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。