養(yǎng)血解毒祛濕湯治療尋常型銀屑病血燥夾濕證患者的臨床療效觀察

李楚，段德鑒，李濱燕，甘海芳，黃丹，黃曼欣，聶嘉瑤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

銀屑病中醫(yī)稱之為“白疕”，是常見的難以治愈的慢性炎癥性皮膚病，皮損表現(xiàn)為銀白色鱗屑、紅斑。銀屑病按不同臨床表現(xiàn)分為4種類型：尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型。其中臨床以尋常型銀屑病最為多見，皮損具有損容性，且病情遷延不愈，復(fù)發(fā)率高，給患者身心健康帶來沉重的壓力，目前尚未有特效的治愈方法，糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物、免疫抑制劑、生物制劑等藥物可有效改善皮損情況，但長期使用副作用大，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重。西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)藥治療銀屑病不但療效確切，而且還具有不良反應(yīng)少、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點。嶺南地區(qū)多濕多熱，銀屑病患者多兼夾濕象。基于此，本研究針對嶺南地區(qū)銀屑病患者血燥夾濕病因病機，采用養(yǎng)血解毒祛濕湯治療，取得良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2021年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院皮膚科門診就診的輕中度尋常型銀屑病血燥夾濕證患者，共60例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》[1]中有關(guān)尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《銀屑病中醫(yī)治療專家共識（2017年版）》[2]中白疕的辨證標(biāo)準(zhǔn)。血燥證：皮疹色淡紅，鱗屑干燥或脫屑，自覺瘙癢，口干、咽干較明顯。夾濕證：可見納呆、便溏、腹脹，舌淡紅，舌苔厚膩、舌胖大邊有齒痕，脈濡或緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)及白疕血燥夾濕證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評分≤12分；④自愿參加本研究并簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他類型銀屑病如關(guān)節(jié)型、紅皮病型、膿皰型的患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病及精神疾病的患者；④過敏體質(zhì)患者；⑤近期（4周內(nèi)）已系統(tǒng)使用維甲酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 外用藥膏治療2組患者均給予卡泊三醇軟膏（商品名：金迪銀，重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113541）外涂治療，每日2次，療程8周。

1.5.2 觀察組給予口服養(yǎng)血解毒祛濕湯治療。方藥組成：丹參15 g、生地黃15 g、麥冬15 g、白芍15 g、天冬15 g、當(dāng)歸15 g、牡丹皮15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、法半夏10 g、紫草10 g、露蜂房10 g、白鮮皮10 g、甘草10 g。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院康美免煎藥房提供。每日1劑，早晚分服200 mL，療程8周。

1.5.3 對照組給予口服消銀顆粒治療。用法：消銀顆粒（陜西康惠制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20000019；產(chǎn)品批號：210409；規(guī)格：3.5 g/袋；主要成分：生地黃、防風(fēng)、大青葉、苦參、當(dāng)歸、蟬蛻、玄參、牡丹皮、金銀花、紅花、牛蒡子、白鮮皮、赤芍等）沖服，每日3次，每次1袋，療程8周。

1.6 觀察指標(biāo)①銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評分[3]：皮損面積（A）評分：分為頭部、軀干、上肢、下肢4個部位，不同部位的皮損面積按占每個部位的面積百分比進行計分。0分：無皮疹；1分：皮疹面積為1%～9%；2分：10%～29%；3分：30%～49%；4分：50%～69%；5分：70%～89%；6分：90%～100%。嚴(yán)重程度評分：紅斑（E）、浸潤（I）、鱗屑（D）均按5級評分。無：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分；極重度：4分。公式：PASI評分＝頭部評分[（E+I+D）×A×0.1]+上肢評分[（E+I+D）×A×0.2]+軀干評分[（E+I+D）×A×0.3]+下肢評分[（E+I+D）×A×0.4]。得分越低，表示病情越輕。②皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分[4]：共10個問題，從生理、心理、日常活動3個維度進行評分，每個問題按無、輕微、嚴(yán)重、極其嚴(yán)重4級分別計為0、1、2、3分。得分越低，表示生活質(zhì)量越高。③瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分：用一把標(biāo)有0～10等數(shù)字的尺子，0分代表無瘙癢，10分代表最嚴(yán)重的瘙癢，由患者給出能代表其自身瘙癢程度的數(shù)值。④體表受累面積（BSA）評分[5]：1個患者手掌大小約占體表面積的1%，計為1分。其中，BSA＜3%，為輕度皮損面積，無需治療；BSA為3%～10%，為中度皮損面積，需要治療；BSA＞10%為重度皮損面積。⑤中醫(yī)主要證候積分[6]：鱗屑干燥、脫屑，瘙癢，口干，舌苔厚膩均按無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分，得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。⑥皮膚鏡下表現(xiàn)評分[7]：治療前后用皮膚鏡（德國勞鉺，型號：HD220501），在非偏振光接模式下采集靶皮損圖像，分析鏡下皮損的背景、鱗屑、血管類型并作出評分。背景評分：按炎癥性色沉為主、淡紅色、亮紅或鮮紅色分別評為1、2、3分。鱗屑評分：按無或輕度、中度、重度分別評為1、2、3分。血管表現(xiàn)評分：評價1分表示無血管或有輕度點狀、球狀血管；2分表示有明顯點狀或球狀血管；3分表示有發(fā)夾狀或環(huán)狀血管。皮膚鏡下總分則為以上各項評分的總和，分值范圍為0～9分。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療前后PASI評分的變化情況評價療效[8]。療效指數(shù)=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：20%≤療效指數(shù)＜60%；無效：療效指數(shù)＜20%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男19例，女11例；年齡19～52歲，平均年齡（34.80±8.83）歲；平均病程（3.67±1.79）年。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡20～53歲，平均年齡（33.73±8.14）歲；平均病程（3.70±1.49）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療8周后，觀察組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為90.0%（27/30），2組總有效率比較（卡方檢驗），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組的總體療效明顯優(yōu)于對照組，組間比較（秩和檢驗），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組尋常型銀屑病患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with psoriasis vulgaris[例（%）]

2.3 2組患者治療前后PASI評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者PASI的紅斑、鱗屑、浸潤、皮損面積評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者PASI的紅斑、鱗屑、浸潤、皮損面積評分及總分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對PASI的紅斑、鱗屑、浸潤、皮損面積評分及總分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組尋常型銀屑病患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評分比較Table 2 Comparison of psoriasis area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表2 2組尋常型銀屑病患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評分比較Table 2 Comparison of psoriasis area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30紅斑6.37±0.76 2.87±0.57①②6.37±1.00 3.43±0.68①鱗屑5.40±0.67 1.17±1.15①②5.60±0.67 2.77±1.04①浸潤5.83±0.38 1.40±1.33①②5.83±0.37 2.47±1.07①皮損面積5.63±0.49 3.43±1.10①②5.73±0.45 4.33±1.03①總分10.25±1.03 2.22±1.40①②10.52±1.01 4.02±1.60①

2.4 2組患者治療前后DLQI、VAS、BSA評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的DLQI、VAS、BSA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的DLQI、VAS、BSA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對DLQI、VAS、BSA評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組尋常型銀屑病患者治療前后DLQI、VAS、BSA評分比較Table 3 Comparison of DLQI，VAS and BSA scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment（±s，分）

表3 2組尋常型銀屑病患者治療前后DLQI、VAS、BSA評分比較Table 3 Comparison of DLQI，VAS and BSA scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 DLQI評分14.40±3.32 3.60±0.77①②15.30±3.16 4.90±1.21①VAS評分5.70±0.88 1.73±0.69①②5.50±0.86 2.33±0.66①BSA評分7.63±0.49 3.27±2.24①②7.73±0.45 4.97±2.24①

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)主要證候評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的鱗屑干燥或脫屑、瘙癢、口干、舌苔厚膩等中醫(yī)主要證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的鱗屑干燥或脫屑、瘙癢、口干、舌苔厚膩等中醫(yī)主要證候評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對鱗屑干燥或脫屑、瘙癢、口干、舌苔厚膩等中醫(yī)主要證候評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組尋常型銀屑病患者治療前后中醫(yī)主要證候評分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表4 2組尋常型銀屑病患者治療前后中醫(yī)主要證候評分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30鱗屑干燥、脫屑2.43±0.73 0.56±0.50①②2.13±0.68 0.96±0.67①瘙癢2.17±0.46 0.57±0.50①②2.20±0.48 0.86±0.35①口干2.03±0.49 0.60±0.50①②2.13±0.35 0.90±0.31①舌苔厚膩2.20±0.41 0.63±0.49①②2.03±0.41 0.86±0.35①

2.6 2組患者治療前后皮膚鏡下表現(xiàn)評分比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者皮膚鏡下表現(xiàn)的背景、鱗屑、血管類型評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者皮膚鏡下表現(xiàn)的背景、鱗屑、血管類型評分及總分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組對皮膚鏡下表現(xiàn)的背景、鱗屑、血管類型評分及總分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組尋常型銀屑病患者治療前后皮膚鏡下表現(xiàn)評分比較Table 5 Comparison of dermoscopic manifestation scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表5 2組尋常型銀屑病患者治療前后皮膚鏡下表現(xiàn)評分比較Table 5 Comparison of dermoscopic manifestation scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30總分6.77±0.77 3.23±0.43①②6.97±0.89 3.92±0.64①背景2.67±0.48 1.13±0.35①②2.60±0.50 1.60±0.50①鱗屑1.70±0.47 1.00±0.00①②1.87±0.35 1.40±0.50①血管類型2.40±0.49 1.00±0.00①②2.50±0.50 1.33±0.48①

2.7 安全性評價治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”，目前多從血熱、血燥、血瘀三方面病因病機展開論治。趙炳南[9]認(rèn)為，“血熱”為白疕發(fā)病的主要病機，而情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、外邪侵襲均可以導(dǎo)致血熱；禤國維[10]則認(rèn)為，白疕病之本為“血燥”，“瘀毒”則為其標(biāo)；楊嘉鑫[11]指出，“風(fēng)、濕、寒、熱”等外邪襲體，臟腑受損，營血虧耗，肌膚失于濡潤，化燥生風(fēng)，而發(fā)為白疕。同時，又因時、因地、因人的不同，而兼有風(fēng)、濕、毒等其他病機。因此，從血論治仍無法全面涵括白疕發(fā)病的內(nèi)涵。

嶺南地區(qū)血燥型銀屑病患者臨床上常兼有納呆、便溏、腹脹、舌苔厚膩、舌體邊有齒痕、脈濡等濕象表現(xiàn)，血燥夾濕證為臨床新發(fā)現(xiàn)的證型。其依據(jù)主要有以下幾個方面：（1）嶺南地區(qū)的地域氣候特點。嶺南地區(qū)為沿海地區(qū)，在亞熱帶海洋性氣候作用下，常年氣溫炎熱、降水量多。在高溫炎熱的氣候下，地表水極易蒸騰氣化，在空中形成霧氣狀態(tài)，營造了四周潮濕的環(huán)境，即為嶺南地區(qū)多“瘴氣”的淵源。《醫(yī)碥·卷六》[12]中指出嶺南地區(qū)因為“地卑”而具有“潮濕特盛”“晨夕昏霧”“春夏淫雨”的特點，而使人多“中濕”。（2）嶺南地區(qū)人群的飲食習(xí)慣。嶺南地區(qū)盛產(chǎn)魚蝦海鮮及瓜果等肥美甜膩之品，嶺南人多貪食之。《素問·奇病論》指出，嗜食“肥者”則生“內(nèi)熱”，而嗜食“甘者”則使人“中滿”，加之嶺南地區(qū)獨特的“涼茶”文化，在暑天常飲苦寒之涼茶，易損脾陽，使脾胃運化不利，濕濁內(nèi)生。（3）情志因素。嶺南地區(qū)經(jīng)濟水平高，物質(zhì)生活水平亦高，導(dǎo)致人們的生活壓力較大，容易出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒，而情志不暢則易致肝失疏泄，久之肝病及脾，導(dǎo)致脾失健運而生內(nèi)濕。（4）嶺南人的體質(zhì)特點。在嶺南地區(qū)氣候、飲食生活習(xí)慣和工作壓力的影響下，造就了嶺南人以濕熱體質(zhì)多見。（5）燥濕互化理論[13-14]。血燥型銀屑病患者多由陰血耗傷、津液虧虛，而使肌膚不榮，致皮疹表現(xiàn)為干燥、脫屑、皸裂等；但同時臨床上又多見患者病程漫長，病情纏綿反復(fù)，兼有納呆、便溏、舌淡邊有齒痕、脈濡等濕邪致病特點。燥濕看似相互對立，實則可相互共存、轉(zhuǎn)化。清代石壽堂建立了完整的燥濕理論，認(rèn)為天人相應(yīng)，百病燥濕為本，其著作《醫(yī)原》[15]言：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥。”指出燥濕并非相互對立，而是可以互相轉(zhuǎn)化。津液能化氣，津液有濡潤作用，津足則氣旺。血燥由于陰血耗傷，津液虧虛，則可引起氣的衰少而無力推動津液輸布，進而易生內(nèi)濕，形成了“血燥易生內(nèi)濕”的病機，這與《素問》的“燥極而澤”理論相符合。嶺南人多為濕熱體質(zhì)，脾胃易失健運，水液運化不利，聚而成濕，阻遏氣機，使精微氣血不能榮潤肌膚，進而加重皮膚干燥，形成了“濕易助血燥”的病機，這與《傷寒論》中“燥證”有“津液敷布障礙”特點相符合。趙炳南[9]指出“善治濕者當(dāng)治皮膚病之半”，認(rèn)為外燥內(nèi)濕在皮膚上可表現(xiàn)為干燥、皸裂、脫屑，頑濕聚結(jié)則見皮損肥厚增生、瘙癢劇烈。因此，臨床常見嶺南地區(qū)血燥型銀屑病患者具有夾濕特點，出現(xiàn)燥濕共存、互化，致使病情纏綿難愈，故治當(dāng)養(yǎng)血滋陰潤燥，涼血解毒祛濕。

養(yǎng)血解毒祛濕湯是本科協(xié)定處方，使用多年，效果確切，是從趙炳南白疕2號方化裁而來，既增強了原方滋陰潤燥之效，又增加了健脾、利濕、燥濕之品，以切合血燥夾濕之病機，其中祛濕藥的應(yīng)用是銀屑病治法上新的切入點。方中以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血，配伍麥冬、生地黃、天冬養(yǎng)陰生津以治陰血不足、津液虧耗之本；血燥日久，則氣血運行不暢，氣結(jié)則血瘀，故以丹參、牡丹皮、紫草涼血活血，與當(dāng)歸、白芍相配則養(yǎng)血活血，血行則瘀散，共奏涼血化斑之效；然而，燥郁可夾濕，濕郁可化燥，燥濕可相互依存、轉(zhuǎn)化，若單以養(yǎng)血滋陰、涼血化斑之法治療血燥夾濕證，則濕邪難除，病情不免纏綿膠著而久久不愈，故方中配伍茯苓、薏苡仁、白術(shù)健脾利濕，半夏燥化中焦之濕濁，白鮮皮清熱燥濕，則濕去熱亦去；“血分蘊毒”亦為銀屑病的重要病機[16]，故配伍土茯苓、露蜂房除濕解毒；甘草則調(diào)和藥性。全方諸藥合用，共奏養(yǎng)血滋陰潤燥、涼血解毒祛濕之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芍[17-18]、紫草[19-20]、白鮮皮[21]的有效成分具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抑制角質(zhì)形成細胞增殖、降低白細胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素22（IL-22）、白細胞介素6（IL-6）等炎癥因子水平的作用，白芍還具有抑制新生血管形成的作用[22]。麥冬、當(dāng)歸、丹參、茯苓、生地黃具有抗炎、增強免疫調(diào)節(jié)的作用[23-27]。故此推測養(yǎng)血解毒祛濕湯可通過上述中藥的藥理作用進而取得確切的療效。

消銀顆粒由生地黃、防風(fēng)、大青葉、苦參等中藥組成，具有清熱涼血、養(yǎng)血潤燥的功效，可用于血燥型銀屑病，其在臨床的應(yīng)用效果已得到認(rèn)可[28]，故本研究取其作為對照藥。

卡泊三醇軟膏作為輕中度銀屑病的一線用藥，屬于維生素D類衍生物，具有調(diào)節(jié)免疫功能，可誘導(dǎo)角化不全的表皮趨向正常化，可抑制角質(zhì)形成細胞增殖、分化。研究[29-30]發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者經(jīng)藥物治療后可以改善皮膚鏡下血管的表現(xiàn)情況，當(dāng)藥物顯效時，皮膚鏡下可見皮損血管類型減少，血管分布密度降低、數(shù)量減少，皮損的恢復(fù)情況與血管的變化呈正相關(guān)。因此，本研究選其作為常規(guī)外用治療藥物。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與消銀顆粒相比，養(yǎng)血解毒祛濕湯治療尋常型銀屑病血燥夾濕證患者療效更佳，能更加有效地降低PASI、DLQI、VAS、BSA評分及中醫(yī)主要證候評分、皮膚鏡下表現(xiàn)評分，更加顯著地改善患者的皮損情況及皮膚鏡下血管的表現(xiàn)情況，減輕患者的瘙癢癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。