癭痛方治療亞急性甲狀腺炎的臨床觀察

帥優(yōu)優(yōu)，張宏武，樂(lè)有晴，張勤鳳，李歡，陳瑞斌

（深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104）

亞急性甲狀腺炎是臨床常見(jiàn)的甲狀腺炎性病變，病因尚未完全闡明，諸多研究表明其與多種病毒感染有關(guān)[1-2]，以甲狀腺腫大，按之堅(jiān)硬，午后疼痛顯著等為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率約占所有甲狀腺疾病的0.5%～2.0%[3]。發(fā)病年齡多以20～50歲為主，其中女性患者是男性的3～11倍[4-5]。本病常有自限性，病程長(zhǎng)短不一，可有數(shù)周至半年以上。典型者整個(gè)病程可分為一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）期、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能減退（甲減）期及恢復(fù)期4期，另有10%的亞急性甲狀腺炎患者可能出現(xiàn)永久性甲減。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多選用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥，雖可取得較好的短期療效，但在使用過(guò)程中仍存在一些不足，如出現(xiàn)激素反跳、甲減發(fā)生率升高、病情遷延、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。近年來(lái)，有不少研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療亞急性甲狀腺炎療效較好，既能有效緩解臨床癥狀，又能降低其復(fù)發(fā)率，同時(shí)還能彌補(bǔ)西醫(yī)治療的短板。基于此，本研究觀察了在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用中藥癭痛方治療氣郁痰阻型亞急性甲狀腺炎患者的臨床療效及對(duì)甲狀腺功能及紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年6月至2021年8月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部就診并明確診斷為氣郁痰阻型亞急性甲狀腺炎患者，共60例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療》[6]，并結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)制定亞急性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一過(guò)性的甲亢癥狀：緊張、焦慮、失眠、多汗、怕熱，心悸、脈壓差增大，可有心律失常，以及食欲增加等各系統(tǒng)功能亢進(jìn)癥狀；②局部甲狀腺癥狀和體征，以及常伴隨發(fā)熱、乏力等全身癥狀和上呼吸道感染的癥狀和體征；③甲狀腺攝碘131（131I）率降低；④ESR增快；⑤甲狀腺抗體（Tg-Ab、TPO-Ab、TM-Ab）陰性或者滴度低；⑥甲狀腺的穿刺或者活檢顯示多核巨細(xì)胞或者肉芽腫樣改變。符合以上其中4條者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]的相關(guān)內(nèi)容，制定氣郁痰阻證的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①頸前腫大或腫塊質(zhì)軟或韌；②頸前疼痛，壓痛，可有壓迫感或放射性痛。次癥：①脅肋不舒；②心煩易怒，善太息；③肢體困重；④納差。舌脈：舌體正常，質(zhì)淡紅，薄白苔或薄膩苔，脈弦滑。凡具備主癥2項(xiàng)并具備次癥3項(xiàng)者，參考舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述亞急性甲狀腺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣郁痰阻型；③年齡為20～75歲（包含20歲及75歲）；④知情理解并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述亞急性甲狀腺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②不符合上述氣郁痰阻型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的患者；③年齡小于20歲或者大于75歲的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤有過(guò)敏史或者過(guò)敏體質(zhì)的患者；⑥體溫持續(xù)≥39℃的高熱患者；⑦合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或精神疾病的患者；⑧需長(zhǎng)期服用其他藥物治療并且無(wú)法立即停用的患者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)①不愿意配合本研究或中途要求退出的患者；②根據(jù)綜合判斷，具有可能使入組復(fù)雜性增加以及容易造成失訪的患者；③出現(xiàn)影響患者身體健康和影響本研究結(jié)局的不良事件；④未能按時(shí)復(fù)診的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療對(duì)2組亞急性甲狀腺炎患者均進(jìn)行宣傳教育，囑其控制情緒，清淡飲食，保持良好心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.6.2 對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊口服治療。用法：雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國(guó)泰姆勒制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20170098），口服，每日1次，每次75～150 mg。2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6.3 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合中藥癭痛方口服治療。癭痛方的藥物組成：柴胡10 g、煅牡蠣30 g、白芍15 g、玄參10 g、延胡索30 g、夏枯草30 g、浙貝母20 g、枳殼10 g、陳皮10 g。上述中藥均由深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，煎煮2次，每次煎取200 mL，分早晚2次溫服。2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 中醫(yī)證候評(píng)分參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，制定亞急性甲狀腺炎氣郁痰阻型的證候評(píng)分量表，具體包括以下6項(xiàng)癥狀：①頸前腫大或腫塊質(zhì)軟或韌；②頸前疼痛，壓痛，可有壓迫感或放射性痛；③脅肋不舒；④心煩易怒，善太息；⑤肢體困重；⑥納差。每項(xiàng)癥狀分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分；舌苔膩、脈弦滑各計(jì)1分。其中，甲狀腺腫大的分級(jí)參照《診斷學(xué)》[9]第6版的相關(guān)內(nèi)容制定。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.7.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）等甲狀腺功能指標(biāo)，采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）。觀察2組患者治療前后血清TSH、FT3、FT4及ESR水平的變化情況。

1.7.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，依據(jù)治療前后癥狀和體征及相關(guān)理化檢查的變化情況評(píng)價(jià)療效。臨床治愈：所有癥狀和體征全部消失，且相關(guān)理化檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常水平；顯效：癥狀和體征顯著緩解，相關(guān)理化檢查指標(biāo)基本恢復(fù)到正常范圍；有效：癥狀和體征明顯緩解，相關(guān)理化檢查指標(biāo)有一定程度改善；無(wú)效：癥狀和體征以及相關(guān)理化檢查指標(biāo)均未見(jiàn)改善。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.4 安全性評(píng)估觀察2組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等安全性指標(biāo)的變化情況，以評(píng)價(jià)2組治療方案的安全性。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男10例，女20例；平均年齡（34.13±9.44）歲。對(duì)照組30例患者中，男8例，女22例；平均年齡（36.63±9.55）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組亞急性甲狀腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，分）

表1 2組亞急性甲狀腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例30 30治療前10.36±1.37 10.53±1.63治療后3.13±1.63①1.93±1.22①②

2.3 2組患者治療前后甲狀腺功能比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清TSH、FT3、FT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清TSH水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），血清FT3、FT4水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)血清TSH水平的升高作用及對(duì)血清FT3、FT4水平的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組亞急性甲狀腺炎患者治療前后甲狀腺功能比較Table 2 Comparison of thyroid function between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment （±s）

表2 2組亞急性甲狀腺炎患者治療前后甲狀腺功能比較Table 2 Comparison of thyroid function between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 TSH/（mU·L-1）0.05±0.02 1.37±0.95①0.03±0.02 2.69±0.84①②FT3/（pmol·L-1）13.52±4.38 6.32±0.84①15.01±5.18 5.15±0.90①②FT4/（pmol·L-1）41.53±11.17 18.36±2.66①45.04±13.90 15.40±1.87①②

2.4 2組患者治療前后ESR比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ESR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的ESR均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對(duì)ESR的下降作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組亞急性甲狀腺炎患者治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）比較Table 3 Comparison of erythrocyte sedimentation rate（ESR）level between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，mm·h-1）

表3 2組亞急性甲狀腺炎患者治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）比較Table 3 Comparison of erythrocyte sedimentation rate（ESR）level between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，mm·h-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例30 30治療前49.70±15.70 55.10±19.58治療后15.20±4.98①11.33±5.76①②

2.5 2組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為90.0%（27/30），對(duì)照組為73.3%（22/30），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組亞急性甲狀腺炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with subacute thyroiditis after treatment [例（%）]

2.6 安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，2組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，患者的血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及心電圖等安全性指標(biāo)也均未發(fā)現(xiàn)有明顯的異常改變。

3 討論

亞急性甲狀腺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”“癭癰”“癭腫”等范疇，屬于癭病的一種。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病與情志、外感和內(nèi)傷等因素關(guān)系密切，氣滯、痰凝、熱壅、血瘀為基本病機(jī)。在疾病之初，多由于氣機(jī)不暢而導(dǎo)致津停痰生，痰與氣相互蘊(yùn)結(jié)，發(fā)于頸前，病程久之，則引起血瘀痰阻，導(dǎo)致氣、痰、瘀三者共同為患。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該病病因病機(jī)主要為外感之邪毒蘊(yùn)于肺胃，加之內(nèi)有積熱，熱壅挾痰，諸因素相互作用而發(fā)為本病。根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，多以清熱解毒、疏肝解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀和健脾利濕為治療大法[10]。

本研究選取對(duì)象為氣郁痰阻證亞急性甲狀腺炎患者，其特征性臨床表現(xiàn)為：頸前腫大、質(zhì)地柔軟或韌，頸痛不適，脅肋不舒，心煩易怒，善太息，肢體困重。舌體正常，質(zhì)淡紅，薄白苔或薄膩苔，脈弦滑。病機(jī)緣于氣機(jī)不暢，津液停聚，凝煉成痰，痰氣相搏于頸前而發(fā)為癭病，其病理基礎(chǔ)主要為痰凝及氣滯。

癭痛方為筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科自擬驗(yàn)方，由柴胡、煅牡蠣、白芍、玄參、延胡索、夏枯草、浙貝母、枳殼、陳皮等中藥組合而成。方中柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功能疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣；白芍味酸、苦，微寒，歸肝、脾經(jīng)，入血分，功能養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)；陳皮、枳殼均屬理氣藥，前者能理氣健脾、燥濕化痰，后者能理氣寬中、行滯消脹；柴胡與陳皮、枳殼、白芍配伍，可調(diào)和肝脾、舒暢氣機(jī)。浙貝母苦寒，化痰散結(jié)；牡蠣味咸，軟堅(jiān)散結(jié)；夏枯草、玄參亦均有散結(jié)之功，前者重在清肝瀉火，后者重在涼血滋陰，與浙貝母、牡蠣相伍，消癭散結(jié)有奇效。延胡索歸肝、脾、心經(jīng)，功能活血、行氣，亦能止痛。諸藥合用，共奏理氣化痰、消癭散結(jié)之功效，與本病病機(jī)相契合。

現(xiàn)代藥理研究表明：柴胡煎液中的柴胡皂苷具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，柴胡多糖則可以促進(jìn)免疫功能[11]。夏枯草在抗菌、抗炎及免疫抑制等方面有顯著作用，可抑制甲狀腺組織內(nèi)的免疫反應(yīng)，被用于多種病癥（如急慢性淋巴結(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎等）的治療[12-14]。白芍亦有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，白芍提取物可通過(guò)促進(jìn)白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-10的合成與釋放，抑制IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）的表達(dá)而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛效果[15]。延胡索中總生物堿的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的40%，止痛效果顯著，被譽(yù)為中草藥中的“嗎啡”[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，治療組的總有效率為90.0%（27/30），對(duì)照組為73.3%（22/30），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組在改善患者臨床癥狀、炎癥狀態(tài)及甲狀腺功能方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，在治療過(guò)程中，2組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。說(shuō)明對(duì)于氣郁痰阻型亞急性甲狀腺炎患者，在西藥治療基礎(chǔ)上配合中藥癭痛方治療，可以更加有效地降低FT3、FT4及ESR水平，升高TSH水平，同時(shí)還能緩解患者的甲狀腺疼痛和腫大，提高治療總有效率，縮短治療周期，為亞急性甲狀腺炎患者提供了一種更有益的治療方案。

當(dāng)然，本研究亦存在不足之處。亞急性甲狀腺炎作為一種自限性疾病，從發(fā)病到完全恢復(fù)需要6～12個(gè)月時(shí)間，多數(shù)患者的甲狀腺功能會(huì)在幾周至幾個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)患者會(huì)發(fā)展為永久性甲減，2%～4%的患者會(huì)有復(fù)發(fā)的可能性[17]。而本研究的治療周期僅為4周，對(duì)于整個(gè)病程而言，觀察周期偏短，故未能評(píng)估納入研究的患者有無(wú)甲減及疾病復(fù)發(fā)的可能。