甲狀腺癌病人圍術(shù)期疾病感受和體驗(yàn)的質(zhì)性研究

張 麗，曾令霞，南 琳，韓 強(qiáng)，陳露璐，劉江梅

中國(guó)人口甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加，是近20年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤[1]，手術(shù)治療是目前臨床治療甲狀腺癌的主要方式，手術(shù)治療效果明顯，預(yù)后較好，治愈率高[2]，但因手術(shù)創(chuàng)傷性刺激等因素會(huì)導(dǎo)致病人在圍術(shù)期產(chǎn)生諸多身心問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生極大的不利影響[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于甲狀腺癌病人圍術(shù)期疾病體驗(yàn)方面研究較少。本文通過(guò)深度訪談，探討甲狀腺癌病人圍術(shù)期疾病感受和體驗(yàn)，以期護(hù)理人員為病人提供有效的干預(yù)和支持，提高病人住院體驗(yàn)感。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，抽取2021年5月—2021年9月在西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院普通外科住院的16例甲狀腺癌圍術(shù)期病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中關(guān)于甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；且行手術(shù)治療；②年齡≥18歲，住院>3 d；③病情穩(wěn)定，能表達(dá)自己觀點(diǎn)；④病人同意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言溝通交流障礙；②合并其他惡性腫瘤和嚴(yán)重身體疾病。訪談樣本量遵循資料重復(fù)、信息飽和為原則，當(dāng)沒(méi)有新的主題出現(xiàn)時(shí)停止收集。最終16例病人完成訪談，男1例，女15例；年齡(39.5±11.6)歲，所有受訪者均簽署知情同意，自愿參加本研究,醫(yī)院倫理審查，病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 研究方法 本研究以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，以Husserl創(chuàng)立的描述性現(xiàn)象學(xué)為理論依據(jù)，描述性現(xiàn)象學(xué)更關(guān)注研究對(duì)象的生活體驗(yàn)本身，適用于解釋某現(xiàn)象的普遍本質(zhì)[5-6]。通過(guò)面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。根據(jù)查閱文獻(xiàn)及函訪普通外科專家確定訪談提綱，內(nèi)容包括：①您發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病后心理感受是什么？②當(dāng)您知道需要手術(shù)時(shí)，怎樣看待手術(shù)治療？③手術(shù)后哪些狀況是比較擔(dān)心的？④術(shù)后康復(fù)期您的體驗(yàn)有哪些？期待得到什么幫助？研究者取得訪談對(duì)象的信任后，簡(jiǎn)要告知訪談目的、方法和意義，在訪談過(guò)程中正確引導(dǎo)鼓勵(lì)病人講述其內(nèi)心感受，表達(dá)其真實(shí)體驗(yàn)，耐心傾聽(tīng)，合理采用回應(yīng)、澄清、總結(jié)和重復(fù)等技巧，使得病人在已經(jīng)理解問(wèn)題的基礎(chǔ)上獨(dú)立回答，訪談人員使用文字書寫及錄音筆詳細(xì)記錄，訪談時(shí)間在30～45 min。

1.3 資料整理與分析 訪談結(jié)束后收集資料與分析資料同步進(jìn)行。采用Colaizzi[7]分析法，進(jìn)行資料分析，具體步驟：①認(rèn)真讀取所有訪談資料；②重要及反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼、分類；③升華形成主題及亞主題；④主題及亞主題進(jìn)行排序；⑤疑問(wèn)之處返回研究對(duì)象求證；研究者在反復(fù)核查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.4 質(zhì)量控制方法 在設(shè)置訪談提綱時(shí)，邀請(qǐng)本領(lǐng)域?qū)＜壹坝胸S富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，確保訪談提綱的科學(xué)性及專業(yè)性；采用將個(gè)人因素與本次研究問(wèn)題深刻反思、延遲文獻(xiàn)回顧的方法達(dá)到懸置的目的。訪談全程不給訪談對(duì)象任何引導(dǎo)和暗示，擱置自身偏見(jiàn)保持中立，只進(jìn)行適度追問(wèn)，不發(fā)表看法和觀點(diǎn)，避免出現(xiàn)誘導(dǎo)性回答。

2 結(jié)果

對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，共歸納為3個(gè)主題，11個(gè)亞主題。①術(shù)前焦慮情緒：術(shù)前心理緊張、生育憂慮、害怕術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；②術(shù)后癥候群的擔(dān)憂：呼吸道癥狀、頸部不適、傷口愈合、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退；③康復(fù)期多元需求：期待術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果、擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)、延續(xù)護(hù)理需求。具體排序見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺癌病人圍術(shù)期疾病感受和體驗(yàn)排序(n=16)

2.1 術(shù)前焦慮

2.1.1 術(shù)前心理緊張 甲狀腺癌病人一經(jīng)確診，通常需要進(jìn)行根治性手術(shù)才能治愈，盡管病人通過(guò)非官方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或親朋好友手術(shù)體驗(yàn)感獲取疾病相關(guān)知識(shí)后，表現(xiàn)出愿意積極配合治療，但在本次訪談中有12例病人訴首次得知初步診斷為甲狀腺癌時(shí)，內(nèi)心仍充滿緊張和焦慮，并希望首次告知診斷結(jié)果時(shí)選擇適宜的方式。例如P13:“大夫告訴我確診為甲狀腺癌時(shí)，我的頭嗡一下，感覺(jué)耳朵聽(tīng)不到聲音，后來(lái)其他醫(yī)生又給我說(shuō)這個(gè)病不需要太擔(dān)心，手術(shù)后一般恢復(fù)很好，我感覺(jué)耳朵又能聽(tīng)見(jiàn)了。少數(shù)受訪者害怕癌癥可能會(huì)危及生命，短時(shí)間無(wú)法面對(duì),對(duì)手術(shù)充滿恐懼。P1：“第1次聽(tīng)見(jiàn)自己得了甲狀腺癌這個(gè)病，特別緊張、害怕，感覺(jué)自己活不成了。”P5：“上了手術(shù)臺(tái)，萬(wàn)一我沒(méi)命了，家人怎么辦啊? ”

2.1.2 生育憂慮 女性通常承擔(dān)著更多生育、養(yǎng)育子女的責(zé)任。本研究結(jié)果顯示：有部分青年女性甲狀腺癌病人存在較高水平的生育憂慮，生育憂慮是指?jìng)€(gè)體對(duì)生殖及子女撫育方面的憂慮[8]。本次訪談中有2例病人對(duì)術(shù)后生育能力擔(dān)憂，有3例病人焦慮子女無(wú)人照顧或錯(cuò)過(guò)成長(zhǎng)。P4：“孩子還小，萬(wàn)一病嚴(yán)重了，孩子沒(méi)人管了。”P2：“孩子平時(shí)都是我照顧，萬(wàn)一我下不了手術(shù)臺(tái)，孩子可咋辦？”P8:“我來(lái)做手術(shù)怕兒女吃不到飯，包了一冰箱餃子，他們可以直接吃。”P6:“我做這個(gè)手術(shù)就是因?yàn)橐恢睕](méi)懷孕，體檢發(fā)現(xiàn)的，我擔(dān)心做了手術(shù)會(huì)不會(huì)影響懷孕。”

2.1.3 害怕術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 甲狀腺癌術(shù)后可能出現(xiàn)聲音嘶啞、切口出血、呼吸困難、乳糜瘺、低鈣血癥[9]等并發(fā)癥，病人對(duì)術(shù)后并發(fā)癥持有恐懼心理。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)受訪者接觸或既往有過(guò)負(fù)性醫(yī)療事件經(jīng)歷時(shí)，尤其擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥。P15：“我不知道手術(shù)做完會(huì)不會(huì)喪失勞動(dòng)能力，之前做過(guò)手術(shù)，體驗(yàn)不好，這次我在網(wǎng)上看，了解到并發(fā)癥還有呼吸困難，嚴(yán)重的還要?dú)夤芮虚_(kāi)，要是這樣我接受不了。”

2.2 術(shù)后癥候群擔(dān)憂

2.2.1 手術(shù)相關(guān)癥狀

2.2.1.1 呼吸道癥狀 甲狀腺癌術(shù)后病人可能出現(xiàn)咳嗽、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是咽痛咳嗽癥狀較為常見(jiàn),嚴(yán)重咳嗽不僅影響傷口愈合,甚至導(dǎo)致傷口出血、血腫和窒息等危及病人生命[10]。本次訪談中有9例病人訴呼吸道不適。P10:“我做完手術(shù)，第一天晚上不停地咳嗽、咳痰，咽唾液時(shí)特別疼。”P8：“我現(xiàn)在不敢咽唾沫、感覺(jué)嗓子疼，好像有個(gè)擋板在喉嚨里面。”

2.2.1.2 頸部不適 甲狀腺切除術(shù)中病人頸部長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)度拉伸狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后病人有頸部不適癥狀，本次訪談中有8例病人訴頸部不適癥狀。P11：“手術(shù)后脖子有些痛，不敢轉(zhuǎn)頭，不知道要持續(xù)多久才能好，會(huì)不會(huì)一直這樣。” P13：“手術(shù)后第一天晚上脖子很難受，不知道該怎么躺合適，也不敢翻身，到術(shù)后第二天就能好一些了。”

2.2.1.3 傷口愈合 甲狀腺癌術(shù)后瘢痕相關(guān)問(wèn)題，對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生不可低估的影響[11]。自殺式頸部橫紋對(duì)年輕女性產(chǎn)生的心理影響更為嚴(yán)重。P5:“術(shù)后便秘，在廁所折騰了一會(huì)，我主要擔(dān)心影響傷口愈合。”P9:“脖子上的傷口，像被人砍了一刀，太難看了，早知道這樣，我寧愿多花點(diǎn)錢，做美容切口。”

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2.2.2.1 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，損傷率一般為1%～9.4%[12]。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能造成聲音嘶啞和(或)飲水嗆咳，也可能無(wú)明顯癥狀，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷則可能有呼吸困難、窒息、失聲等表現(xiàn),嚴(yán)重可危及病人生命。如病人因聲音嘶啞導(dǎo)致交流不暢時(shí)，心理負(fù)擔(dān)加重明顯。訪談中有2例病人擔(dān)心喉返神經(jīng)損傷。P4：“手術(shù)后聲音嘶啞，我一個(gè)人在衛(wèi)生間使盡全身力氣也沒(méi)有辦法發(fā)出聲音，把我急哭了，隨后在網(wǎng)上查，就開(kāi)始擔(dān)心會(huì)不會(huì)損傷到神經(jīng)了。”P15:“如果出院了聲音還嘶啞，去給孩子開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，孩子的同學(xué)會(huì)不會(huì)笑話孩子的媽媽是個(gè)啞巴，我擔(dān)心一輩子都是這樣了。”

2.2.2.2 甲狀旁腺功能減退 甲狀旁腺功能減退可引起低血鈣，臨床表現(xiàn)主要為口周麻木、手足抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手足持續(xù)性痙攣。P11:“術(shù)后出現(xiàn)了手麻的癥狀，剛開(kāi)始比較擔(dān)心，醫(yī)生告訴我過(guò)幾天好了，我就沒(méi)那么緊張了。”

2.3 康復(fù)期多元化需求

2.3.1 期待術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果 本次訪談中有15例病人期待術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果，在亞主題排序中為第一位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[13]，術(shù)中冰凍病理診斷的符合率為80%～95%，仍有5%～20%與術(shù)中冰凍病例診斷不符的可能，病人及家屬在等待過(guò)程中伴有焦急狀態(tài)。P9:“病理結(jié)果什么時(shí)間可以出來(lái)，我總擔(dān)心病理結(jié)果不好，這是最可靠的結(jié)果了。”P16:“醫(yī)生說(shuō)我的病有可能是良性，最后還要參考病理診斷報(bào)告結(jié)果，我現(xiàn)在特別想盡快知道，就能確定下一步治療方案了。”

2.3.2 擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā) 由于甲狀腺腫瘤性質(zhì)或手術(shù)方式不恰當(dāng)，可能造成腫瘤復(fù)發(fā)[14]，本次訪談中有13例病人術(shù)后關(guān)心腫瘤切除后是否復(fù)發(fā)，在亞主題排序中位于第二位。P13：“這個(gè)病會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)啊，有什么飲食上可以注意的方法，我會(huì)去注意。”P1:我已經(jīng)是第二次手術(shù)了，問(wèn)過(guò)醫(yī)生二次手術(shù)后會(huì)不會(huì)再次復(fù)發(fā)，他也沒(méi)給我肯定答案，如果再?gòu)?fù)發(fā)，我都不想活了。”P9:“我做手術(shù)的目的就是為了切干凈，不再長(zhǎng)了，哪怕手術(shù)后脖子有點(diǎn)疼，都不重要。”

2.3.3 延續(xù)護(hù)理需求 甲狀腺癌病人術(shù)后延續(xù)護(hù)理需求前3位分別為：傷口護(hù)理注意事項(xiàng)、并發(fā)癥觀察及應(yīng)對(duì)措施、疾病治療相關(guān)知識(shí)[15]。在本次訪談對(duì)象中6例病人關(guān)注出院后飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)，4例病人關(guān)注如何自我疾病觀察。P8:“這個(gè)病我回家后有啥注意的，我覺(jué)得是因?yàn)閻?ài)生氣和吃辣椒，是不是以后不能吃了。”P12:”含碘的東西可以吃么，我自從發(fā)現(xiàn)這個(gè)病都不敢吃，也不知道有關(guān)系么？”

3 討論

3.1 重視圍術(shù)期疾病知識(shí)宣教

3.1.1 根據(jù)病人知識(shí)需求，給予相應(yīng)指導(dǎo) 本次訪談中有75%病人表現(xiàn)出對(duì)手術(shù)存在焦慮、恐懼情緒，多數(shù)受訪者希望護(hù)理人員能夠進(jìn)行詳細(xì)的疾病知識(shí)宣教。這與曾彬[16]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明甲狀腺癌病人圍術(shù)期對(duì)疾病知識(shí)了解不足，可能與術(shù)前宣教過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員與病人信息不對(duì)等，溝通不能完全詳盡，使得病人對(duì)疾病知識(shí)掌握不全有關(guān)，提示護(hù)士群體作為健康教育的主導(dǎo)者，應(yīng)提高專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，根據(jù)圍術(shù)期不同階段的疾病知識(shí)需求，制作階段性健康教育方案，并充分借助公眾號(hào)或其他網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，為病人提供信息化支持，宣教內(nèi)容應(yīng)具有方便獲取、反復(fù)觀看、通俗易懂、便于接受的特點(diǎn)，幫助病人最大化掌握疾病相關(guān)知識(shí)。

3.1.2 選擇適宜的疾病告知方式，減少病人焦慮 癌癥病情告知方式會(huì)影響病人對(duì)于疾病的感受，也會(huì)影響他們長(zhǎng)期的心理調(diào)適[17]。本研究顯示：選擇適宜的告知方式可以避免造成病人精神困擾，從而提高病人治療依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員面臨病人首次得知診斷為甲狀腺癌時(shí)尤其注意溝通方式，可采用6步癌癥告知模型進(jìn)行告知，這是指通過(guò)面談前準(zhǔn)備、評(píng)估病人感知、了解病人疾病信息需求、向病人提供疾病知識(shí)和信息、以共情應(yīng)對(duì)病人情緒及策略和總結(jié)6個(gè)步驟對(duì)病人進(jìn)行病情告知的一種溝通方法。已被美國(guó)癌癥醫(yī)患溝通指南強(qiáng)烈推薦[18]。選擇適宜告知方式，為病人樹立正性情緒，講解成功恢復(fù)案例，幫助病人建立疾病治療信心，使病人感知到生命可延續(xù)性。

3.2 加強(qiáng)術(shù)后癥狀有效管理

3.2.1 給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，減輕病人術(shù)后擔(dān)憂 本次訪談中56.2%的病人對(duì)術(shù)后咳嗽、咽痛等呼吸道不適表示擔(dān)憂。病人術(shù)后咽喉疼痛可能是由于氣管插管套囊壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，或麻醉時(shí)氣管內(nèi)插管刺激喉黏膜及氣管黏膜有關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)整合適的氣管插管套囊壓力，做好圍術(shù)期疼痛評(píng)估，及時(shí)有效使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后保持病房溫度適宜，避免刺激氣味，以溫涼半流質(zhì)為主，多食蔬菜、水果，多飲水，可采用頸肩操鍛煉結(jié)合霧化吸入治療的方法，同時(shí)做好病人心理護(hù)理，減輕病人焦慮情緒，緩解病人咽痛、咳嗽癥狀。

3.2.2 積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,提供干預(yù)措施 甲狀腺位于頸前區(qū)氣管兩旁，血管神經(jīng)豐富，自身解剖結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜且特殊，術(shù)中如有損傷到血管和神經(jīng)，易引發(fā)各種并發(fā)癥。有研究表明，甲狀腺全切術(shù)后，低鈣血癥發(fā)生率達(dá)到18%～54%[19]，本次訪談中12.5%的病人擔(dān)心喉返神經(jīng)損傷，18.7%的病人擔(dān)心甲狀腺功能減退及低鈣血癥。病人術(shù)后有相應(yīng)并發(fā)癥及之前接觸過(guò)醫(yī)療負(fù)性事件時(shí)擔(dān)心尤為明顯。因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)了解病人手術(shù)方式，鼓勵(lì)清醒病人試著發(fā)音，并進(jìn)行發(fā)音情況的觀察，以判斷是否損傷喉返神經(jīng)。如有喉返神經(jīng)損傷，護(hù)理人員應(yīng)了解聲音嘶啞的原因耐心傾聽(tīng)主訴,給予安慰,同時(shí)講解恢復(fù)案例，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，鼓勵(lì)病人加強(qiáng)聲帶功能的鍛煉，并根據(jù)其年齡教其一些簡(jiǎn)單聲樂(lè)發(fā)聲方法，囑其練習(xí)以逐步糾正聲音嘶啞[20]。必要的情況下給病人使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)恢復(fù)；若發(fā)生手足麻木抽搐癥狀，可遵醫(yī)囑口服鈣劑及維生素D，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣緩解癥狀。

3.3 提供全面科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)

3.3.1 及時(shí)告知病理學(xué)診斷結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)：在本次訪談中有93.7%病人關(guān)注術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果，在亞主題中排序第一位，說(shuō)明病理檢查結(jié)果對(duì)病人的重要性，病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)病理可以彌補(bǔ)由于術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢中穿刺醫(yī)生技術(shù)水平差異或病理學(xué)醫(yī)生閱片能力差異。對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，病理學(xué)結(jié)果意義重大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病理診斷結(jié)果及時(shí)告知病人或家屬，減少不必要的擔(dān)憂，同時(shí)在等期期安慰病人，減輕病人焦慮。

3.3.2 給予醫(yī)療信息及情感支持 本次訪談中有62.5%的病人及其家屬訴在康復(fù)期對(duì)甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、癥狀管理、出院指導(dǎo)較為關(guān)心，這與Banach等[21]的研究結(jié)果一致。護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估了解病人康復(fù)期需求，建立溝通網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提升病人就醫(yī)體驗(yàn)感。本研究還發(fā)現(xiàn)：有87.5%的病人擔(dān)心術(shù)后是否復(fù)發(fā)，排在亞主題排序第二位，癌癥有易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特性，使得病人有癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理。有研究顯示心理彈性能使病人保持良好的心理狀態(tài)去面對(duì)逆境，可能會(huì)減輕復(fù)發(fā)恐懼心理，良好的社會(huì)支持可通過(guò)增強(qiáng)心理彈性的作用而減輕負(fù)面情緒[22]。因此，住院期間應(yīng)鼓勵(lì)病人之間進(jìn)行同伴教育，出院后家庭及社會(huì)給予支持，幫助病人正確面對(duì)疾病，調(diào)整疾病應(yīng)對(duì)方式，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究通過(guò)16例甲狀腺癌圍術(shù)期病人深度訪談發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌病人圍術(shù)期缺乏科學(xué)的疾病認(rèn)知、存在多方面的感受和需求，護(hù)理人員應(yīng)提高敏感度準(zhǔn)確評(píng)估并識(shí)別，尤其應(yīng)重視病人術(shù)前心理焦慮情緒及康復(fù)期的多元化需求，并針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)，提供有效的情感支持和醫(yī)療信息，提高病人圍術(shù)期生活質(zhì)量，提升病人體驗(yàn)感。