乳腺癌手術病人術后并發上肢淋巴水腫的相關危險因素分析

程 紅，萬凱弋，鄧曉麗，熊華榮

乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的重要方法，可有效提高病人的生存率，但在術后有一定的并發癥發生風險[1]。上肢淋巴水腫(BCRL)是乳腺癌術后常見并發癥，不僅會導致病人的上肢增粗、水腫，肢體產生疼痛、無力感，且隨著水腫加重，可增加淋巴管炎癥風險，對病人的生活質量造成嚴重影響[2-3]。且有研究指出，BCRL不僅會對病人的軀體形象造成影響，同時還會影響病人的生存期[4]。因此，尋找乳腺癌病人術后并發BCRL的危險因素十分必要。既往研究指出，乳腺癌病人術后并發BCRL可能與切口愈合、上肢功能鍛煉及放療等有關[5]，但并不能有效指導預防干預措施的擬定，還需尋找其他危險因素。基于此，本研究將重點觀察乳腺癌病人術后并發BCRL的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，選取2020年1月—2021年10月醫院收治的86例乳腺癌病人。納入標準：經病理檢查確診為乳腺癌；均為女性；均行乳腺癌改良根治術加腋窩清掃術；預計生存期>3個月；臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；單側發病。排除標準：術前雙上肢水腫；有既往精神病史；全身多發轉移；雙側乳腺癌；復發病人；上肢殘疾；營養不良性、腎源性等水腫癥狀。病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 BCRL評估及分組方法 評價標準[6]，術后隨訪3個月病人主訴沉重、酸痛及患肢腫脹等不適感，較健側患肢腫脹增粗(>2.0 cm)。符合上述癥狀視為BCRL，納入發生組，反之則納入未發生組。

1.2.2 基線資料統計方法 設計基線資料調查表，詳細統計所有病人的基線資料，包括年齡、體質指數(BMI)、受教育程度(初中及以下、中專或高中、專科及以上)、病灶位置(左側、右側)、臨床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、腫瘤直徑(>5 cm、≤5 cm)、腋窩清掃范圍(Ⅰ～Ⅱ站、Ⅲ站)、合并高血壓[7](是、否)、術后放化療(有、無)、術后并發癥(有、無)。

2 結果

2.1 并發BCRL情況 術后隨訪3個月，86例乳腺癌病人并發BCRL 17例，占比19.77%。

2.2 發生組與未發生組病人的基線資料比較 發生組與未發生組病人的BMI、腫瘤直徑、腋窩清掃范圍、合并高血壓情況比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間其他資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生組與未發生組病人的基線資料比較

2.3 乳腺癌手術病人術后并發BCRL危險因素的Logistic回歸分析 將乳腺癌手術病人術后并發BCRL情況作為因變量(發生=1；未發生=0)，將基線資料比較中差異有統計學意義的項目作為自變量，經Logistic回歸分析結果顯示，BMI高、腫瘤直徑長、腋窩清掃范圍大、合并高血壓均是乳腺癌手術病人術后并發BCRL的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌手術病人術后并發BCRL危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

BCRL是乳腺癌病人術后常見并發癥，主要是因為手術或后續治療損傷腋窩淋巴組織，導致患肢末端積聚淋巴液而形成，且BCRL存在自行加重的惡性循環，常伴有上肢外觀異常、功能障礙等，對病人的生存質量造成嚴重影響[8-10]。馬小開等[11]對62例乳腺癌病人進行分析，結果術后有22例并發BCRL，占比35.48%。本研究結果顯示，術后隨訪3個月，86例乳腺癌病人并發BCRL 17例，占比19.77%(17/86)，較上述研究結果低。本研究結果顯示，BMI高、腫瘤直徑長、腋窩清掃范圍大、合并高血壓均是乳腺癌手術病人術后并發BCRL的危險因素。

3.1 BMI對乳腺癌手術病人術后并發BCRL的影響 既往研究指出，乳腺癌病人在治療過程中體重的增加與預后不良、嚴重并發癥如心血管疾病、機體功能下降及生存質量降低有關[12]。而這些全身的狀態改變與BCRL有關。而若乳腺癌手術病人的BMI高可導致皮膚過度拉伸，這種過度的拉伸及皮下充填的脂肪組織的變化會對原有淺表的淋巴結構造成破壞，導致其無足夠的收縮力將淋巴液泵出，導致淋巴引流不暢，同時BMI高可引起脂肪液化，增加病人感染、脂肪壞死、淋巴管堵塞等風險，對淋巴液的回流造成影響，增加乳腺癌病人術后并發BCRL風險[13]；此外BMI較高的病人自身淋巴循環負荷較大，易發生脂肪壞死、液化及局部感染，引起淋巴回流障礙，增加BCRL發生風險。對此建議，對于BMI較高的乳腺癌病人應加強乳腺癌手術病人的圍術期康復運動，調節病人的飲食結構，降低BMI對病人的影響，降低BCRL發生風險。

3.2 腫瘤直徑對乳腺癌手術病人術后并發BCRL的影響 腫瘤直徑長的乳腺癌病人在切除方式上多會選擇部分切除，但因病灶在體內存留一段時間，在切除后易形成殘留，可能會引起淋巴結的擴張，對淋巴回流造成影響，增加乳腺癌病人術后并發BCRL的風險[15]；研究指出，乳腺癌病人的腋窩清掃術的實施過程中需根據腫物的大小情況進行不同等級的淋巴結清掃[16]。而腫瘤直徑長的病人術中的淋巴結清掃范圍大，在術中對淋巴管的破壞，增加乳腺癌手術病人并發BCRL的風險。對此建議，對腫瘤直徑較長的乳腺癌病人手術時嚴格按照手術操作流程，避免切除后殘留，降低BCRL發生風險。

3.3 腋窩清掃范圍對乳腺癌手術病人術后并發BCRL的影響 腋窩頂部存在腋窩淋巴回流系統與上肢回流系統較差的情況，腋窩清掃范圍大對病人的淋巴管損傷較大，導致淋巴液在肢體末端發生堆積，形成逆流，甚至水腫，增加乳腺癌病人術后并發BCRL的風險[17]。同時腋窩清掃范圍過大時會對病人的頸部、胸部、上肢組織的淋巴交通及淋巴管有所損傷，繼而引發肢體末端淋巴液積聚，最終形成水腫，增加乳腺癌病人術后并發BCRL的風險[18]。對此建議，對于病情發現較早、轉移可能性較低的乳腺癌病人盡可能地縮小腋窩清掃范圍，降低BCRL發生風險。

3.4 合并高血壓對乳腺癌手術病人術后并發BCRL的影響 研究指出，高血壓是乳腺癌手術病人上肢淋巴水腫的危險因素，有高血壓史的乳腺癌病人發生淋巴水腫的風險可增加5.609倍，實施有效控制血壓的措施可降低術后上肢淋巴水腫及BCRL風險[19]。合并高血壓的乳腺癌病人易發生水鈉潴留，增加血管內液，繼而引起組織間液的增多，在正常狀況下可由局部淋巴回流代償，不會引發水腫，而病人經手術清除腋窩淋巴結后，可降低局部淋巴回流功能，增加術后BCRL并發風險[20-21]。對此建議，對于合并高血壓的乳腺癌病人，護理人員積極指導病人服用降壓藥物，同時指導病人術后早期進行正確有效、循序漸進的功能鍛煉，增加局部活動度，以控制血壓水平，降低BCRL發生風險。

綜上所述，BMI高、腫瘤直徑長、腋窩清掃范圍大、合并高血壓均是乳腺癌手術病人術后并發BCRL的危險因素，臨床可根據上述危險因素制定針對性干預措施，可能對降低乳腺癌病人術后并發BCRL風險有所幫助。但同時本研究存在樣本量較小、納入因素不全面等缺點，可能會對研究結果造成一定的影響，后續研究還需進一步收集其他相關因素，增加樣本量，分析乳腺癌手術病人術后并發BCRL的危險因素，以指導臨床干預措施的擬定。