系統化口周訓練在鼻咽癌放療病人吞咽功能康復中的應用效果及其對營養狀況的影響

李如月，邱立帥，趙盼盼

鼻咽癌是我國耳鼻咽喉惡性腫瘤中較常見的類型，主要發生在鼻咽頂壁、側壁及咽隱窩[1]。病人多表現為鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽力減退等癥狀，發病原因與遺傳、化學、病毒、環境等因素相關。放射療法是鼻咽癌的主要治療措施，但放療后多數病人可出現口腔黏膜反應、張口困難等并發癥，對病人的日常生活造成了嚴重影響[2]。放射療法是治療鼻咽癌的主要治療措施，目前臨床多在放療后對病人進行常規健康教育，以調整病人生活、飲食等方式，增加對疾病相關知識的認識，以減少并發癥的發生，但單一的健康宣教缺乏系統性針對措施，在長期的治療過程中部分病人不能持續堅持，從而導致治療結果出現差異[3]。系統化口周康復訓練是通過系統化的訓練，以鼓腮、吸吮等方式針對口周相關肌肉功能訓練的方案，應用于鼻咽癌放療病人的治療中，或可彌補常規健康教育的不足[4]。基于此，本研究旨在觀察常規健康教育結合系統化口周康復訓練應用于鼻咽癌病人的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年10月—2020年10月選取我科91例鼻咽癌放療病人作為研究對象，采用隨機數字表法分成兩組。對照組45例，其中男25例，女20例；年齡39～73(51.64±4.36)歲；中分化癌22例，低分化癌17例，未分化癌6例。觀察組46例，其中男28例，女18例；年齡41～75(52.73±4.61)歲；中分化癌24例，低分化癌16例，未分化癌6例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。此項研究獲得本院醫學倫理委員會批準。選取標準：①符合鼻咽癌[5]診斷標準；②符合放療適應證的病人；③病人知情并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有嚴重認知疾病的病人；②伴有嚴重精神疾病的病人；③中途退出的病人。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規健康教育干預，具體措施：由醫護人員向病人普及鼻咽癌相關知識，并對鼻咽癌的干預措施、注意事項及出院后用藥、生活飲食進行指導培訓；對放療后產生不良情緒的病人進行心理疏導、安撫，以提高病人治療依從性，使其能積極配合治療；醫護人員根據治療期間病人病情調整飲食限制，指導病人攝入高能量、高蛋白質的食物。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上增加系統化口周康復訓練，具體措施如下。①口周皮膚干預：在放療前，對照射區域牙齒和皮膚進行保護，并注意飲食、休息及預防口咽炎，對于皮膚感染者給予抗感染治療；②口部運動練習：病人在專業康復師的指導下進行縮唇、縮腮等鍛煉，每次10 min，每天2次，并在放療前后監測病人口腔pH值，以對應的漱口液保證口腔酸堿平衡；③舌訓練：指導病人用舌部做前伸后縮、彈響、抬高等運動，以訓練舌部功能，每次3～5 min，每天3次；④口周肌肉訓練：指導病人張口至最大范圍，保持5 s，然后做閉合張口動作，每次5 min，每天3次；兩組病人均持續干預2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 張口困難程度 分別在干預前及干預2個月后采用主客觀處理分析(SOMA)標準對兩組病人張口困難程度進行等級評價：張口受到限制，門齒距為2.0～3.0 cm為Ⅰ級；進食固體食物困難，門齒距為1.0～1.9 cm為Ⅱ級；進食流食或半流食困難，門齒距為0.5～0.9 cm為Ⅲ級；不能進食，以鼻飼管攝入營養，門齒距<0.5 cm為Ⅳ級。信效度檢驗：內容效度指數為0.877，內部一致性系數為0.877，重測信度為0.943，信效度良好。

1.3.2 吞咽功能 于干預前后采用吞咽功能量表(GUSS)和功能性經口攝食量表(FOIS)對兩組病人吞咽功能進行評估，GUSS量表由間接吞咽測試和直接吞咽測試組成，共20分，評分越高提示吞咽功能越好；FOIS根據病人進食情況評為1～7分，評分越高，提示進食情況越好。信效度檢驗：內容效度指數為0.875，內部一致性系數為0.878，重測信度為0.945，信效度良好。

1.3.3 營養狀況 在干預前后抽取兩組病人靜脈血(空腹)3 mL，采用全自動生化儀對病人前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)及白蛋白(ALB)水平進行檢測。

2 結果

表1 兩組病人干預前后SOMA評級比較 單位：例

表2 兩組病人干預前后吞咽功能比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后營養狀態比較

3 討論

因鼻咽癌發病部位緊鄰顱底，手術難以徹底切除，加上鼻咽癌對放射治療具有中度的敏感性，故放射療法成為臨床治療鼻咽癌的首選治療措施，但放療過程中病人易出現張口困難、口腔黏膜炎等并發癥，對病人的預后及生活質量造成嚴重影響[6-7]。常規健康教育雖能提高病人對疾病的認識，以健康的生活行為和方式應對治療，但缺少量化，不具系統性，治療效果有待進一步提高[8]。系統口周康復訓練是針對口、舌及口周肌肉進行系統性訓練干預的方法，可增強口部、口周的肌肉力量和提高口腔黏膜抵抗力，有利于減少口腔黏膜炎、吞咽困難等并發癥的發生[9-10]。

3.1 對張口困難程度及吞咽功能的影響 鼻咽癌部分病人可伴有不同程度的腦神經損害表現，可累及舌咽神經、三叉神經等，導致病人出現張口困難、吞咽功能障礙等并發癥的發生，加之放療照射過程中可導致病人出現咀嚼肌強直、張口困難等癥狀，影響病人進食，從而降低病人生活質量[11-12]。本研究結果顯示，觀察組病人干預2個月后，SOMA評級較對照組顯著改善，GUSS評分及FOIS評分較對照組升高，提示系統化口周康復訓練可有效減輕病人張口困難程度，提升吞咽功能。常規健康教育可通過有效的培訓加強病人對疾病放療后發生不良反應的認識，通過加強病人系統性口周康復訓練，掌握了正確的治療方法，但對張口困難及吞咽功能等癥狀的改善卻不明顯[13]。口部運動和口周肌肉訓練通過縮腮、縮唇等訓練可促進面部肌肉組織及顳頜關節運動，減輕肌肉僵直硬化程度，增加關節活動度，可預防肌肉纖維化，提升吞咽相關肌群的肌力，有利于降低張口困難程度，提升吞咽功能[14-15]。相關研究表明，系統化面部康復訓練可改善鼻咽癌放療病人吞咽功能障礙，減少并發癥的發生，與本研究結果一致[16]。

3.2 對營養狀態的影響 放療期間口周皮膚及黏膜不可避免地受到照射，從而引起反射性黏膜反應，其中較多見的是口腔黏膜反應，可引起病人進食困難、口腔疼痛等癥狀，對病人的進食造成影響，進而引起病人營養狀態下降[17]。PAB由肝細胞合成，其水平的變化可反映機體營養狀態。Hb和ALB是機體血漿中的重要儲存蛋白，可反映機體蛋白質代謝情況及營養狀態[18]。本研究結果顯示，干預2個月后，觀察組Hb、ALB及PAB水平與對照組比較均呈增高趨勢，提示系統化口周康復訓練可有效改善病人營養狀態。系統化口周康復干預中對口周皮膚及牙齒的保護以及對口腔pH值的控制，可減輕口腔黏膜反應，減少口腔黏膜炎的發生，同時可有助于口腔黏膜損傷，有利于促進口腔潰瘍的愈合，降低口腔疼痛程度，從而減輕病人進食時產生的疼痛[19-20]。此外，舌運動可協調喉部肌群做出預想吞咽動作，建立吞咽反射，增加唾液分泌量，唾液中的淀粉酶有利于對營養物質的消化和吸收，有助于改善病人營養狀態[21]。但由于本研究受時間所限，未能大樣本納入符合標準的鼻咽癌化療病人，僅將目前收集到的符合納入標準的91例病例進行研究，可能導致結果出現偏頗，后續應擴大樣本量，為臨床治療鼻咽癌放療病人提供更客觀的結果。

綜上所述，針對鼻咽癌放療病人，應用以常規健康教育為基礎的系統化口周康復訓練效果明顯，可有效降低病人口腔黏膜反應，減輕張口困難程度，提升吞咽功能。