分層護理策略對顱腦外傷術后吞咽障礙病人吞咽功能、營養狀態及免疫功能的影響

劉雅倩

顱腦損傷屬于臨床上常見外傷之一，損傷嚴重者需進行手術治療，但是病人術后易產生吞咽功能障礙[1]，進而引發窒息、營養不良及吸入性肺炎等一系列問題，不及時醫治將對病人康復及生活質量等造成嚴重影響，甚至可能危及病人生命[2-4]。有研究表明，對顱腦外傷術后發生吞咽障礙的病人進行有效的康復護理可改善病人吞咽功能及預后[5]。而就顱腦外傷術后吞咽障礙病人而言，對其進行吞咽功能的評估是臨床上開展合理、科學的早期康復訓練的重要前提。張悅等[6]研究表明針對顱腦外傷病人傳統意義上的常規護理缺乏針對性，護理效果不顯著，近年來臨床上逐漸被采用的基于標準吞咽功能評估的分層護理指的是采用標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)準確評估病人現階段吞咽狀況，再結合評估結果對病人實施飲食分層護理，具有時效性及特異性[7]。本院于2020年1月起對顱腦外傷術后吞咽障礙病人實施基于標準吞咽功能評估的分層護理，在改善病人吞咽功能、營養狀態及免疫功能等方面均取得不錯效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年1月在本院行顱腦外傷術后吞咽障礙疾病治療的100例病人作為本次研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，兩組病人性別、年齡等基礎資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，本院倫理委員會批準實施。詳細見表1。

表1 兩組病人基礎資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①參照《臨床疾病診斷與療效判定標準》診斷標準，結合臨床相關檢查確診為顱腦外傷術后吞咽障礙疾病[8]；②所有病人均行核磁共振成像(MRI)或CT確診為顱腦損傷并行顱腦損傷手術治療；③知情同意本研究。

1.2.2 排除標準 ①合并心腦腎等重要臟器器質障礙性疾病；②合并有認知或精神障礙疾病；③中途有事需退出研究。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 進行常規護理。①入院后宣教：向病人講解顱腦外傷術后吞咽障礙疾病相關知識，并告知病人具體治療方案及流程；②飲食護理： 建議病人多食入稀粥、面條、餛飩類食物，營養攝入應均衡，合理攝入微量元素等；③心理疏導：護理人員及時解答病人疑惑，幫助疏導其焦慮、抑郁等不良情緒；④病情監測：測量病人血壓、心率等常規指標，每天2次，定期進行；⑤護理人員指導病人做好康復運動及并發癥預防等。

1.3.2 觀察組 在常規護理基礎上實施基于標準吞咽功能評估行分層護理干預，詳細如下。

1.3.2.1 成立標準吞咽功能評估行分層干預小組 小組成員由神經外科主治醫師(1人)、護理人員(4人)、院內營養師(1人)構成，小組成員入選要求：顱腦外傷術吞咽障礙疾病理論與實操培訓合格者、善于溝通交流、臨床經驗豐富。在神經外科醫學專家及護理專家專業性指導下小組成員制定了本次研究的具體干預方案。

1.3.2.2 具體干預方案 ①吞咽功能評估。病人入院后1 d或2 d，護理人員采用SSA評估病人現階段吞咽功能，此量表分值范圍為18～46分，SSA評分≤18分視為吞咽功能Ⅰ級(優)，表示病人吞咽功能正常；18分31分視為吞咽功能Ⅳ級(差)，表示病人存在重度吞咽障礙[9]。②分層護理。輕度吞咽功能障礙：護理人員針對病人及病人家屬進行疾病相關知識宣教及飲食指導，此外，輔以吞咽康復運動指導，如行咽部感覺刺激康復運動，頻率為每分鐘15～20次，每天1次即可；中度吞咽功能障礙：指導病人飲食攝入以“流質食物”為主，最先攝入量以3～5 mL為宜，后結合病人吞咽狀況逐漸增加飲食用量，進食頻率為每分鐘30～40次，咽部感覺刺激康復運動頻率為每分鐘15～20次，每天2次，頸部活動度康復運動頻率為每分鐘15～20次，每天2次，咀嚼肌康復運動頻率為每分鐘15～20次，每天2次，舌肌康復運動頻率為每分鐘10～20次，每天2次；重度吞咽功能障礙：護理人員對病人行留置鼻管鼻飼護理，在行鼻飼前用溫開水沖洗病人胃管，最先沖洗量以200 mL為宜，后結合病人身體狀況逐漸增加沖洗用量，咽部感覺刺激康復運動頻率為每分鐘15～20次，每天3次，頸部活動度康復運動頻率為每分鐘20～30次，每天2次，咀嚼肌康復運動頻率為每分鐘15～20次，每天3次，舌肌康復運動頻率為每分鐘10～15次，每天3次，觀察組及對照組護理干預時間為1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能評估 采用SSA[10]評估病人吞咽功能狀況，總分18～46分，評分與其吞咽功能呈負相關，Cronbach′s α系數為0.898，優良率=(Ⅰ級+Ⅱ級)病人例數/病人總例數×100%。

1.4.2 營養狀態評估 干預后采集病人空腹靜脈血(3 mL)，離心取上清(轉速：10 000 r/min)，運用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測病人血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及轉鐵蛋白(TRF)含量。

1.4.3 免疫功能評估 對比干預后兩組病人CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值變化狀況。

2 結果

表2 兩組病人干預后吞咽功能比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預前后營養狀態比較 單位：g/L

表4 兩組病人干預前后免疫功能比較

3 討論

顱腦外傷術后吞咽障礙病人個體特征的不同及腦干與神經受到的侵害程度不同，其引起的吞咽障礙程度存在顯著差異[11]，吞咽障礙將對病人身體康復構成嚴重影響，不利于預后[12-13]。而SSA是一種評估吞咽障礙的有效量表，適用于顱腦外傷術后吞咽障礙類病人吞咽功能的評估，其由易到難的評估順序有利于降低病人應激反應，在臨床上易被病人接受[14-15]。評估后對吞咽障礙Ⅱ～Ⅳ級病人分別實施不同層級飲食護理及康復運動指導，在節約護理資源的同時有效提供給病人適宜的飲食及康復護理[16-17]。

3.1 基于標準吞咽功能評估行分層護理對顱腦外傷術后吞咽障礙病人吞咽功能的影響 本次研究顯示：干預后，觀察組吞咽功能Ⅰ級病人例數明顯多于對照組，吞咽功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級病人例數明顯少于對照組(P<0.05)。提示：對顱腦外傷術后吞咽功能障礙病人實施基于標準吞咽功能評估的分層護理可明顯改善病人吞咽功能，與高書理等[18]的研究結論相似。這是因為：本研究采用的基于標準吞咽功能評估行分層護理通過SSA量表對病人現階段吞咽困難程度做出準確評估，后結合病人實際吞咽狀況對其實施適當咽部感覺刺激，并在此基礎上指導病人開展頸部、舌肌及咀嚼肌等的康復訓練，有助于改善病人舌、咽等部位的功能，進而強化吞咽功能，準確評估后進行的適宜分層護理可避免因康復運動及飲食過度導致進一步損害吞咽功能現象的發生，又可避免因飲食及康復運動不足導致護理不到位現象的發生，適宜的分層護理最終促使病人吞咽功能恢復至正常水平。

3.2 基于標準吞咽功能評估行分層護理對顱腦外傷術后吞咽障礙病人營養狀態的影響 本次研究顯示：干預后，觀察組病人ALB、TRF及PA含量明顯高于對照組(P<0.05)。提示：對顱腦外傷術后吞咽功能障礙病人實施基于標準吞咽功能評估行分層護理可明顯改善病人營養狀態，與周麗麗等[19]的研究結論相似。這是因為：本研究采用的基于標準吞咽功能評估行分層護理有效改善顱腦外傷術后吞咽障礙病人吞咽功能，增加病人進食量，促使病人營養攝入充分，有助于改善病人預后。

3.3 基于標準吞咽功能評估行分層護理對顱腦外傷術后吞咽障礙病人免疫功能的影響 本次研究顯示：觀察組病人CD4+、CD4+/CD8+值明顯高于對照組，CD8+值明顯低于對照組(P<0.05)。提示：對顱腦外傷術后吞咽功能障礙病人實施基于標準吞咽功能評估行分層護理可有效提升病人免疫功能，與夏鳳等[20]的研究結論相似。這是因為：在本研究中，首先對病人現階段吞咽功能進行評估，后根據病人吞咽功能評估級別進行分層護理，其飲食及運動康復指導具有針對性及適宜性，舌肌及咀嚼肌等的康復鍛煉等利于提高病人吞咽功能[21]，輔以適宜的飲食干預，促使病人營養攝入充足、均衡，可營養病人體內T、B等免疫細胞，增強其生理功能，進而增強病人機體免疫力。

在本次研究中，準確評估病人吞咽功能障礙程度，根據病人吞咽功能實施康復運動指導外，還針對性進行飲食指導。現階段的相關研究多集中于觀察病人營養狀況等基礎指標，本研究除了評估病人吞咽功能及營養狀態等基礎指標外，還注重病人免疫功能的變化，觀察基于標準吞咽功能評估行分層護理對病人免疫功能產生的具體影響，為本研究的創新處。在本次研究中，未將病人基礎疾病納入到研究影響因素中，沒有充分考慮到基礎疾病對本研究造成的影響，為本研究的不足點。

綜上所述，臨床對顱腦外傷術后吞咽功能障礙病人實施基于標準吞咽功能評估行分層護理可明顯改善病人吞咽功能及營養狀況，且有利于提升病人免疫功能。