基于知信行理論的護理干預在消化道穿孔病人術后康復中的應用

常 喬

消化道穿孔是臨床常見的外科急腹癥之一，可引發腹膜炎，嚴重時甚至出現中毒性休克及多器官功能衰竭，危及病人生命[1]。消化性潰瘍、外傷或腫瘤均可引發消化道穿孔。腹腔鏡手術是臨床治療小范圍消化道穿孔的常用手段，具有創傷小、痛苦少、恢復快的優勢[2]。術后護理質量是影響病人康復進程的重要環節。相關研究證明，病人積極的護理配合及良好的行為習慣可有效保障護理質量[3]。知信行理論認為樹立正確積極的信念和態度，是養成健康行為的基礎[4]。此前，多項研究證明知信行理論在化療后護理、醫療培訓等多個領域中發揮作用[5-6]。但其對消化道穿孔病人的術后干預效果還需更多臨床資料支持。故本研究選取106例病人展開分析，以期為消化道穿孔病人的臨床護理提供有價值參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以本院基于知信行理論的護理干預實施時間(2020年5月)為界限，從實施前(2019年6月—2020年4月)入組的病人中選取53例納為對照組，從實施后(2020年5月—2021年2月)入組的病人中選取53例納入觀察組。兩組病人年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究遵循赫爾辛基人體試驗要求，經醫院倫理委員會批準，所有病人及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準、排除標準及剔除標準

1.2.1 納入標準 ①經臨床腹部穿刺、超聲檢測等檢查確診為急性或亞急性消化道穿孔者[7]；②年齡30～70歲，空腹發病，腹痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、休克等癥狀，符合腹腔鏡下消化道穿孔修補術施術指征者[8]；③病人意識清醒，溝通表達能力良好，可配合完成問卷調查者。

1.2.2 排除標準 ①惡性腫瘤穿孔者或有腹部手術史者；②重度營養不良、精神異常者或中轉剖腹者；③心、肝、腎嚴重功能不全者；④患有傳染性疾病或凝血功能障礙者。

1.2.3 剔除標準 ①研究中途自主退出者；②研究配合度較差，問卷填寫不完整，影響結果分析者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 給予病人腹腔鏡上消化道穿孔修補術術后常規護理：術后病人病情穩定后給予其常規消化道穿孔健康宣教；給予其抗感染、維持電解質及酸堿平衡治療；早期給予腸內營養，根據病人恢復情況指導下床活動及術后功能鍛煉；指導病人預防術后并發癥，合理管理作息及飲食，向病人講解出院帶藥的服用注意事項，叮囑定期復檢。

1.3.2 觀察組 給予觀察組病人術后基于知信行理論的護理干預：選取工齡3年以上的護理人員，組成知信行護理小組，對小組成員的專業護理技能及健康知識講解能力進行培訓，選取通過考核的護理人員參與本次研究。

1.3.2.1 消化道穿孔健康教育 病人入院后，由責任護士通過發放健康手冊、演示文稿(PPT)講解等形式進行床旁一對一健康宣教；宣教流程：首先向病人講解目前病情狀況，而后向其講解治療方案，并通過科普小視頻向其展示腹腔鏡下消化道修補術的操作原理，最后向其講解消化道修補術后的一般疼痛節律及飲食、鍛煉等護理流程，使其明確術后階段性恢復目標，積極配合護理；宣教過程中通過提問的形式進行話題推進，如詢問病人“你認為哪些人是消化道穿孔的高發群體？”，鼓勵病人大膽表達自己的想法，根據病人的回答內容進行補充和糾正；本次宣教控制在30～40 min，避免病人產生疲勞感。

1.3.2.2 樹立信念 建立醫患交流管理微信群，護理人員定期推送以往預后良好案例，鼓勵病人自由在微信群中交流護理感受；護理人員對每日病人的康復情況進行簡單小結，肯定病人積極配合治療的行為(如術后鍛煉依從性良好)，糾正不利于切口恢復的行為(如抽煙、作息不規律、服藥依從性較差等)，使病人樹立正確的術后管理信念；醫護人員在日常與病人交流中，了解其康復過程中的不同需求，如部分病人想要學習消化道穿孔修補術后相關護理技能，提高其自護能力，部分病人想要學習觀察切口恢復狀況相關知識，醫護人員一方面通過微信群向其推送護理注意事項，另一方面在日常查房過程中可當面指導病人如何進行術后鍛煉及觀察切口變化，預防感染；鼓勵家屬參與護理，叮囑其關注病人的心理變化，可通過播放音樂、觀看電影、增加親屬探望等方式轉移病人注意力，減少疾病特殊感。

1.3.2.3 健康行為管理 病人麻醉清醒前采取去枕平臥位，使頭部偏向一側，防止呼吸道堵塞，術后病人清醒后予以溫開水潤唇或漱口，術后24 h以少量多次的原則進行腸內營養；術后指導病人進行床上運動，包括胸式呼吸，踝關節、膝關節主動運動，叮囑病人盡早下床活動，術后1 d可進行床旁活動，術后3 d后可進行日常活動；病人術后排氣后，飲食從流質向半流質、正常飲食過渡，恢復期間戒煙，戒酒，避免飲食咖啡等刺激性食物，規定作息時間，防止熬夜。

1.3.2.4 術后舒適度護理 保持病房安靜整潔，避免室內溫度變化較大，引發術后應激；叮囑家屬常為病人勤換洗衣物，注意術后保暖，密切關注病人心理變化，采取注意力轉移、興趣干預等心理疏導，盡量避免其情緒出現較大波動；給予病人合理的鎮痛護理：術前給予病人葡萄糖快速輸注，術中給予其全身麻醉聯合硬膜外麻醉，術后24 h口服非甾體類鎮痛藥物干預。

1.4 評估標準

1.4.1 疾病認知度評估 采用疾病感知問卷簡化版(IPQ-R)[9]及疾病不確定感成人量表(MUIS-A)[10]評估病人的疾病認知度：①IPQ-R簡化版量表包括8個條目，每個條目采用0～10分評價，0分表示“毫無影響”，10分表示“影響嚴重”，該量表主要評價病人對病情的感受及認知水平，總分0～80分，分值越高表示病人的負性感知越明顯，該量表Cronbach′s α系數為0.77，折半信度為0.81；②MUIS-A量表包括疾病不明確、信息缺乏、復雜性及不可預測性4個維度，共32個條目，每個條目采用1～5分評分法，總分32～160分，分值越高表示病人的疾病不確定感越強，中文版MUIS-A量表內容效度為0.9，Cronbach′s α系數為0.9。

1.4.2 心理狀況評估 采用焦慮抑郁量表(HAD)[11]評估病人的心理狀況：HAD量表包括抑郁(7項)及焦慮(7項)2個維度，共14項條目，每項采用0～3分評分法，焦慮、抑郁總分分別為0～21分，分值越高表示病人的焦慮、抑郁傾向越明顯，總分0～7分時表示無焦慮抑郁，8～10分表示“臨界”焦慮抑郁，11～20分表示焦慮抑郁明顯，該量表內部一致性信度為0.862，Cronbach′s α系數為0.8。

1.4.3 自護能力評估 采用自護能力量表(ESCA)[12]評估病人的自我管理能力：ESCA量表包括自我概念(1～8項)、自護責任感(9～14項)、自我護理技能(15～26項)及健康知識水平(27～42項)4個維度共42項內容，每項采用0～4分評分法，0分表示“非常不像我”，4分表示“非常像我”，總分0～168分，分值越高表示病人的自護能力越好，該量表Cronbach′s α系數為0.88，重測信度為0.65。

1.5 觀察指標 比較兩組病人的圍術期恢復狀況(下床活動時間、恢復排氣時間、進食時間、平均住院時間)；比較兩組病人出院時的IPQ-R評分、MUIS-A評分、HAD評分及ESCA評分；記錄兩組病人術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組病人圍術期恢復狀況比較(見表2)

表2 兩組病人圍術期恢復狀況比較

2.2 兩組病人出院時疾病認知度比較(見表3)

表3 兩組病人出院時疾病認知度比較 單位：分

2.3 兩組病人出院時負面情緒比較(見表4)

表4 兩組病人出院時HAD評分比較 單位：分

2.4 兩組病人自護能力比較(見表5)

表5 兩組病人出院時ESCA評分比較 單位：分

2.5 兩組病人術后并發癥發生情況比較 觀察組術后出現惡心嘔吐1例，切口感染1例，并發癥發生率為3.77%；對照組術后出現肺部感染1例，切口感染2例，腹盆腔感染1例，惡心嘔吐2例，并發癥發生率為11.54%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 基于知信行理論的護理內容及應用 良好的術后護理是縮短消化道穿孔病人康復進程的關鍵。健康相關的知信行理論以“生物-心理-社會醫學”模式為指導，將人類行為轉變分為知識獲取，信念樹立及行為形成3個連續的過程，“知”指對相關知識的理解，“信”指積極的態度，“行”指正確有效的行為[13]。該理論指出，知識、信念和行動三者相輔相成，相互遞進，知識是樹立積極信念，建立良好行為的基礎，而正確積極的信念又為行為改變提供動力。只有當病人對疾病進行充分認識，才能意識到消極行為的影響，從而做出積極改變。此前，多數學者將知信行理論運用于醫院感染控制、教育培訓等管理中，干預效果滿意[14-15]。本研究證明，該理論可有效緩解消化道穿孔病人術后焦慮、抑郁的負面情緒，指導其科學護理，明顯縮短康復進程。

3.2 基于知信行理論干預對病人疾病認知及自護能力的影響 本研究顯示，觀察組病人出院時的IPQ-R評分、MUIS-A評分顯著低于對照組，說明基于知信行理論的護理干預可有效提高病人的疾病認知水平。知識是指導知信行理念及病人行為的基礎，本研究中首先對護理人員進行專業培訓，使其掌握高效的宣教技能，運用視頻教學，演示文稿(PPT)講解的形式進行床旁講解，使病人了解自身疾病情況，腹腔鏡下消化道穿孔修補術的操作原理及術后階段性護理目標等相關知識，提高病人對自身疾病的掌控感。醫護人員以提問的形式與病人交流，引導病人使用自身語言對相關護理措施進行講解；還可在此過程中發現病人的認知不足，積極給予糾正，可有效提高病人的疾病認知水平[16]。韓逸軒等[17]證明，知信行模式干預在提高大學生對塵肺健康認知方面效果明顯。病人積極信念的樹立及轉變是知信行理論的關鍵環節。積極信念可激發病人的抗病潛能，增強其自我護理的主觀能動性[18]。本研究顯示基于知信行理論的護理干預可有效提高病人的ESCA評分。胡漢美等[19]回顧性分析108例行胃癌根除術病人的臨床資料，發現知信行模式干預可提高病人自護行為評分，這為本研究提供理論支持。基于知信行護理干預中醫患交流管理微信群的建立，有利于護理人員對病人抽煙、作息不規律、服藥依從性差等不良行為進行糾正，幫助病人樹立正確的術后管理信念，同時日常查房過程中指導病人注意觀察切口恢復狀況，學習預防感染措施，也是提高病人自護能力的重要途徑。

3.3 基于知信行理論干預對病人負面情緒及術后恢復的影響 本研究發現，觀察組病人出院時的HAD焦慮、抑郁評分顯著低于對照組。這與基于知信行理論的護理模式注重病人術后舒適度的提升相關。有研究指出，醫療環境、疼痛、心理等情志護理對緩解病人焦慮情緒、提高治療依從性有積極作用[20]。本次研究中給予病人術前葡萄糖快速輸注，術后24 h口服非甾體類鎮痛藥物干預等措施，可有效緩解圍術期疼痛。另外，安靜整潔的病房環境，清爽舒適的衣著，鼓勵家屬采用音樂疏導，觀看電影等形式轉移病人注意力，均有利穩定病人情緒。本研究還發現觀察組病人下床活動時間、恢復排氣時間及平均住院時間顯著短于對照組。這是由于基于知信行理論的護理干預一方面可幫助病人提高疾病感知及掌控能力，獲得戰勝疾病的信念及動力；另一方面注重外界對病人健康行為的約束，促使其養成良好的自護習慣[21]。術后護理人員指導病人進行床上關節功能鍛煉，鼓勵其盡早下床活動，循序漸進式增加運動強度；給予病人術后飲食及日常作息指導，促進術后康復。本研究中兩組病人并發癥發生率比較無明顯差異，這可能由于術后并發癥發生率受病人病情嚴重程度、術后護理質量、治療配合度等多種因素的影響，本文納入樣本量有限，仍需進一步驗證。

4 結論

綜上所述，基于知信行理念的護理干預，可有效緩解消化道穿孔病人術后焦慮、抑郁的負面情緒，改善其疾病感知水平及掌控力，注重提高病人的術后自我護理能力，從而縮短康復進程。本研究不足：為單中心臨床研究，樣本量較少，且未對兩組病人出院后恢復情況進行跟蹤回訪，部分結論存在偏倚，期待后續擴大樣本量，完善研究方法以補充相關結論。