肥胖癥與高尿酸血癥對急性心肌梗死的交互作用▲

廖佩娟 吳金家 譚劍煉 李華華

(廣西賀州市人民醫院心血管內科三病區，廣西賀州市 542899)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動脈阻塞引起心肌急性、持續性缺血缺氧所致，表現為劇烈、持久的胸骨后疼痛，常伴隨心肌酶活性增強和進行性心電圖異常，嚴重者可伴發心律失常、心力衰竭及休克等，嚴重威脅患者的生命[1]。肥胖癥是由機體脂肪大量積累所致，可使心肌耗氧量增大、心臟工作量增加、心肌肥厚，進而加重左心室負荷而誘發高血壓，引起冠狀動脈血管硬化和管腔狹窄，為AMI的發生創造條件[2]。高尿酸血癥患者機體內過高的尿酸水平可促發氧化、炎癥及免疫反應，同時可促進血管平滑肌增殖和抑制內皮細胞功能等，致使動脈粥樣硬化形成和發展，動脈斑塊破裂后阻塞冠狀動脈管腔可導致心肌缺血缺氧，從而引起AMI[3]。關于肥胖癥與高尿酸血癥的共同影響是否會導致AMI的患病風險增加，目前鮮有報告。本研究探討肥胖癥與高尿酸血癥的交互作用對AMI的影響，為臨床治療該類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2021年12月在賀州市人民醫院行冠狀動脈造影檢查的862例患者作為研究對象。納入標準：(1)因反復出現胸悶、胸痛等癥狀需行冠狀動脈造影檢查；(2)年齡≥18周歲；(3)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)存在肝、腎或甲狀腺功能障礙；(2)臨床資料缺失。參照由中華心血管學會發布的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4]，將冠狀動脈造影結果評估為AMI的患者納入AMI組(n=336)，將冠狀動脈造影結果正?；蚬跔顒用}狹窄程度<50%的患者納入對照組(n=526)。本研究經過賀州市人民醫院醫學倫理審查委員會批準后實施。

1.2 臨床資料收集 通過查閱病歷，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并高血壓情況、既往冠心病病史、合并糖尿病情況、吸煙情況、飲酒情況、合并肥胖癥情況、合并高尿酸血癥情況、血脂異常情況，以及入院時的三酰甘油水平、總膽固醇水平、LDL-C水平、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、白細胞計數、中性粒細胞百分比(neutrophil percentage，NEU%)等。

1.3 相關診斷標準、定義 (1)AMI的診斷標準[5]：入院后根據患者病情進行心臟生物標志物檢測(一般每隔1～3 d采集空腹靜脈血進行檢測，如需查看溶栓再通患者心肌酶峰值，則增加患者心肌酶檢測次數或1 d內多次進行檢測)，心臟生物標志物持續增高或增高后降低，至少有1次肌鈣蛋白檢測值超過正常參考值上限的第99百分位數，且同時存在以下心肌缺血證據1項及以上。心肌缺血證據：① 心肌缺血臨床癥狀；② 影像學檢查發現新的區域性室壁運動異?；蛐募』盍适?；③ 心電圖顯示有病理性Q波或新的左束支阻滯或ST段改變。(2)高血壓的診斷標準[6]：在患者靜息狀態下測量3次非同日血壓，有2次測量的收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或近2周內服降壓藥后血壓正常。(3)既往冠心病病史：既往有冠狀動脈搭橋或冠狀動脈介入治療史和心肌梗死病史等。(4)2型糖尿病的診斷標準[7]：對于具有多飲、多尿、多食、體重下降等典型糖尿病癥狀者，同時出現空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L；對于無糖尿病癥狀者，改日重復檢測；具有明確2型糖尿病病史并正在接受胰島素或降糖藥物治療者也診斷為2型糖尿病。(5)吸煙：每日吸煙至少1支并且連續吸煙時間超過1年，或長期吸煙但戒煙時間少于6個月。(6)飲酒：近6個月內每周飲酒1次及以上。(7)肥胖癥的診斷標準：體質指數>28 kg/m2[8]。(8)高尿酸血癥的診斷標準：日常飲食下，非同日空腹血尿酸水平>420 μmol/L[9]。(9)血脂異常的診斷標準：三酰甘油水平>1.7 mmol/L、總膽固醇水平>5.2 mmol/L、LDL-C水平>3.4 mmol/L、HDL-C水平<1.0 mmol/L，上述4個條件滿足任意一項即可確診[10]。

1.4 相關指標的檢測方法 于入院后治療前抽取患者的清晨空腹靜脈血3 mL，采用氧化酶法檢測三酰甘油、總膽固醇水平，采用直接法檢測LDL-C水平，采用酶法檢測Hcy水平，檢測儀器為貝克曼庫爾特AU5821全自動生化分析儀，檢測試劑購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司。采用熒光免疫層析法檢測CRP水平，檢測儀器為FS-301干式熒光免疫分析儀(廣州萬孚生物技術股份有限公司)。采用阻抗法檢測白細胞計數和NEU%，檢測儀器為BC-6800plus全自動血液分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析肥胖癥與高尿酸血癥對AMI的影響，采用非條件Logistic回歸模型中的相乘項分析肥胖癥與高尿酸血癥之間的相乘交互作用，采用一般線性模型(單變量)分析肥胖癥與高尿酸血癥之間的相加交互作用。采用Microsoft Office 2013 Execl軟件計算相對超額危險度(relative excess risk due to interaction，RERI)、交互作用歸因比(attributable proportion of interaction，API)、交互作用指數(synergy index，S)。其中，RERI用于描述歸因于暴露因素交互作用所引起的相對效應的大小，RERI絕對值越大說明暴露因素之間的交互作用越強；API指在暴露因素的效應中歸因于交互效應所占的比重，其絕對值越大說明暴露因素之間的交互作用越強；S=1說明暴露因素的聯合效應等于各自單獨效應之和(無交互作用)，S>1說明暴露因素之間存在正交互作用，S<1說明暴露因素之間存在負交互作用。當RERI和API的95%CI不包括0、S的95%CI不包括1時，說明暴露因素之間存在相加交互效應。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 兩組患者的年齡、既往冠心病病史、合并糖尿病情況、飲酒情況、三酰甘油水平、總膽固醇水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而兩組患者的性別、合并高血壓情況、吸煙情況、合并肥胖癥情況、合并高尿酸血癥情況、合并血脂異常情況、LDL-C水平、Hcy水平、CRP水平、白細胞計數、NEU%比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

組別n合并糖尿病[n(%)]是否吸煙[n(%)]是否飲酒[n(%)]是否合并肥胖癥[n(%)]是否合并高尿酸血癥[n(%)]是否AMI組33616(4.76)320(95.24)168(50.00)168(50.00)98(29.17)238(70.83)165(49.11)171(50.89)182(54.17)154(45.83)對照組52637(7.03)489(92.97)214(40.68)312(59.32)133(25.29)393(74.71)115(21.86)411(78.14)146(27.76)380(72.24) t/χ2值1.8357.2101.57569.39060.667P值0.1760.0070.210<0.001<0.001

組別n合并血脂異常[n(%)]是否三酰甘油(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)Hcy(x±s,μmol/L)CRP(x±s,mg/L)白細胞計數(x±s,×109/L)NEU%(x±s,%)AMI組336134(39.88)202(60.12)1.69±0.434.78±1.043.17±1.0618.26±3.194.17±1.1411.62±3.2982.36±12.41對照組526147(27.95)379(72.05)1.75±0.514.85±0.962.83±0.8515.68±4.623.63±0.338.85±2.3177.39±7.15 t/χ2值5.8161.7881.0105.1938.96210.22014.5107.452P值0.0160.0740.321<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 肥胖癥與高尿酸血癥對AMI的交互作用 將患者是否發生AMI作為因變量(發生=1，不發生=0)，將以上單因素分析中具有統計學意義的指標作為自變量，納入非條件Logistic回歸模型中進行分析，各變量賦值情況見表2。結果顯示，在調整性別、合并高血壓、吸煙、合并血脂異常、LDL-C、Hcy、CRP、白細胞計數及NEU%等混雜因素之后，以無肥胖癥且無高尿酸血癥者為參照，有肥胖癥但無高尿酸血癥者、無肥胖癥但有高尿酸血癥者、有肥胖癥且有高尿酸血癥者的AMI患病風險均升高(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 肥胖癥與高尿酸血癥對AMI的交互作用

將肥胖癥與高尿酸血癥作為交互項，分析兩者預測AMI患病的相乘交互作用和相加交互作用。結果顯示，在控制上述混雜因素之后，肥胖癥與高尿酸血癥對AMI的患病風險存在相乘交互作用[OR=8.303，(95%CI：4.552，11.231)，P=0.002]和正相加交互作用[RERI=0.123(95%CI：0.095，3.156)；API=0.938(95%CI：0.512，0.956)；S=11.000(95%CI：4.375，15.263)]。肥胖癥與高尿酸血癥間的方差和協方差矩陣見表4。

表4 肥胖癥與高尿酸血癥間的方差和協方差矩陣表

3 討 論

AMI好發于老年群體，具有較高的患病率和病死率[11]。本研究結果顯示，本院近6年收治的862例行冠狀動脈造影檢查的患者AMI發生率為38.98%(336/862)，與既往調查結果[12]相似。相關研究表明，肥胖癥或高尿酸血癥與AMI的發生有關[13-14]。在本研究結果中，AMI組合并肥胖癥患者占49.11%，明顯高于對照組的21.86%，且AMI組合并高尿酸血癥患者占54.17%，明顯高于對照組的27.76%(均P<0.05)，AMI患者合并肥胖癥或高尿酸血癥的比例均高于相關研究結果[15-16]，這可能與研究對象的納入標準和排除標準不同有關。由此推測，肥胖癥與高尿酸血癥同時存在時可能增加AMI的患病風險。近年來，AMI的患病率居高不下，并且出現年輕化的趨勢。因此，進一步研究AMI的發病危險因素對預測及預防AMI的發生具有重要的意義。

本研究結果顯示，與無肥胖癥且無高尿酸血癥者相比，單純有肥胖癥者的AMI患病風險增高(P<0.05)。分析可能原因是：肥胖癥患者體內脂肪大量積累，可使心肌耗氧量增大、左心室負荷加重，導致冠狀動脈血管硬化和管腔狹窄，從而引發AMI。此外，肥胖癥患者脂肪攝入量過多，維生素B12、維生素B6及葉酸等攝入量過少，使得Hcy水平明顯上升[17-18]，而有研究證實高Hcy水平是AMI發生的危險因素[19]。因此，肥胖癥還可能通過升高Hcy水平來促進AMI的發生。本研究結果還顯示，與無肥胖癥且無高尿酸血癥者相比，單純高尿酸血癥者的AMI患病風險也增高(P<0.05)。原因可能是：尿酸是一種弱酸性的嘌呤代謝終產物，主要由腎臟排泄[20]，而尿酸在血液中的溶解度較小，當血尿酸水平過高時會以尿酸鈉結晶形式析出，結晶不僅會損傷血管內膜，還會激活血小板，使血小板細胞因子釋放增多，血管平滑肌細胞收縮增強，從而促進冠狀動脈阻塞[21]。此外，尿酸還可促進血小板黏附和聚集，促進血栓形成，導致冠狀動脈阻塞[22]。因此，高尿酸血癥或可通過促進血小板活化、黏附和聚集，引起冠狀動脈阻塞，增加心肌細胞缺血缺氧壞死的概率，誘發AMI。

交互作用是指在兩個或多個危險因素共同作用下的疾病發生率與在該因素單獨作用下的疾病發病率不同的現象，或可解釋為某一因素在另一因素的不同水平所產生的不同效應。交互作用建立在相加交互作用模型和相乘交互作用模型之上，能夠很好地反映兩個或多個暴露因素對疾病發生的影響。本研究結果顯示，控制混雜因素后，肥胖癥與高尿酸血癥對AMI的患病風險存在相乘交互作用和正相加交互作用。本研究中，API=0.938，說明在納入本研究的AMI患者中，可能有約93.8% AMI患者的發病歸因于肥胖癥與高尿酸血癥的交互作用。分析原因可能是：肥胖癥患者體內脂肪過多，致使心肌耗氧量大幅增加，心肌肥厚，此時心臟尤其是左心室超負荷而引發高血壓，冠狀動脈血管長期在高血壓作用下可發生硬化、管腔變窄等，極易導致心肌細胞缺血缺氧。與此同時，高尿酸狀態下患者體內氧化反應和炎癥反應均增強，血管平滑肌細胞增殖加快，內皮細胞功能減弱，最終形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊破裂阻塞冠狀動脈管腔導致心肌細胞血液供應不足，從而引發AMI[23]。因此，在肥胖癥與高尿酸血癥的共同作用下，冠狀動脈管腔狹窄和斑塊破裂共同導致冠狀動脈阻塞，促進心肌缺血缺氧壞死的發生，從而增加了AMI的患病風險。

綜上所述，AMI的患病風險與多種因素有關，肥胖癥與高尿酸血癥對AMI的患病風險存在交互作用，兩者并存時可使AMI的患病風險增高。但本研究的樣本量和取樣范圍有限，可能導致研究結果存在一定的偏倚，今后還需進行多中心、大樣本的研究進一步證實，以提高本研究結論的可靠性。