老年綜合評估在高齡老年肺部感染住院患者中的應用效果▲

姚曉燕 劉桂莉 葛 潤 謝周妮

(廣西桂林市人民醫院全科醫療科，廣西桂林市 541002)

人口老齡化是我國目前面臨的重大社會問題，據統計，2017年末我國65歲及以上人口數量已達到1.58億，占總人口數的11.4%[1]。老年綜合征是由多種疾病(呼吸、循環、神經等系統疾病)或因素(年齡、認知障礙、功能障礙等)導致老年人表現出的一系列復雜的健康問題，如日常生活能力下降、跌倒、癡呆、營養不良、壓瘡、失禁等，其不歸屬于任何一類特定的疾病。老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)采用多維度、多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會支持狀況等，是篩查老年綜合征的有效手段[2]。肺部感染是高齡老年人群常見的感染性疾病，發病率及病死率高，而老年綜合征可影響高齡肺部感染患者的療效與恢復[3]。對高齡老年肺部感染住院患者進行CGA，可以幫助醫護人員更好地評估患者的整體健康狀態，明確醫療、護理需求，改善患者的預后，提高患者的生活質量。本研究對80歲以上的肺部感染患者進行CGA，并對存在老年綜合征的患者進行干預，探討CGA在老年肺部感染住院患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年7月在桂林市人民醫院全科醫療科住院的106例肺部感染患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]中的標準診斷為肺部感染。排除標準：(1)納入本研究前30 d內住院治療者；(2)伴有嚴重并發癥或急危重癥者；(3)不愿或不能配合完成評估者。將患者隨機分為干預組與對照組，各53例。研究結束時，干預組有50例患者、對照組有49例患者完成隨訪研究。兩組患者的一般資料及入院時各項量表評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。患者和/或其家屬均對本研究知情同意，本研究經過桂林市人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料及各項量表評分的比較

1.2 研究方法 對照組采用常規治療及護理，出院后進行常規出院指導。干預組在此基礎上根據CGA結果制訂個性化的護理方案并按照該方案進行護理。CGA包括使用Barthel指數評估患者的日常生活能力，采用簡易智能評估量表評估患者的認知功能，采用醫療床旁吞咽評估量表評估患者的吞咽功能，采用營養風險篩查簡表評估患者的營養狀態，采用Braden量表評分法評估患者的壓瘡風險，將應用5種及以上藥物的患者視為多重用藥。由老年病科、藥劑科及營養科等多學科醫師、護理人員及藥師進行評估。根據評估結果由護理人員完成以下干預措施：(1)對日常生活能力下降者進行指導并協助其進行適當的功能恢復鍛煉，對不能完成日常生活項目者給予協助穿衣、輔助行走、輔助通便、喂食、喂藥等處理；(2)對認知功能障礙者進行認知功能恢復訓練，做好飲食和用藥護理、睡眠干預、安全護理等；(3)對吞咽功能障礙者進行吞咽功能鍛煉，指導患者采取正確的進食體位、進食速度，根據吞咽障礙程度選擇便于吞咽的食物，嚴重者可予留置胃管進行鼻飼；(4)對于營養風險篩查簡表評分≥3分者，由營養科根據其營養狀況及病情制訂個性化的營養餐，通過改善食物的口味刺激患者食欲；(5)為存在壓瘡及壓瘡高風險的患者制訂翻身卡，并規律協助其翻身，做好皮膚及壓瘡護理；(6)對于多重用藥者，請臨床藥師進行用藥指導，避免多重用藥和不合理用藥，并對患者及其家屬進行教育，提高用藥依從性。出院前1 d護理人員告知患者及其家屬居家管理的要點及門診隨訪的時間，并分別于出院后1個月、3個月、6個月、12個月進行電話隨訪，了解患者出院后急診就診、再住院、生存情況。

1.3 評估指標 比較兩組患者的住院時間、住院費用，出院6個月內和1年內再入院率、急診就診率，以及死亡情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

干預組有45例患者(90%)出現老年綜合征，其中有40例患者(80%)日常生活能力下降、31例患者(62%)出現認知功能障礙、35例患者(70%)出現吞咽困難、13例患者(26%)出現營養不良、14例患者(28%)出現壓瘡，共28例患者出現3種及以上老年綜合征表現。干預組住院時間、住院費用均短于或少于對照組(均P<0.05)，但兩組患者出院后6個月內和1年內再入院率、急診就診率差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組均無死亡病例。見表2和表3。

表2 兩組患者住院時間和住院費用的比較

表3 兩組患者出院后6個月內和1年內再入院率、急診就診率的比較[n(%)]

3 討 論

肺部感染是高齡老年人群常見的感染性疾病，具有發病率高、病死率高、并發癥多、預后差等特點[5]。老年綜合征在高齡老年人群中發病率較高，日常生活能力下降、認知功能下降、吞咽功能障礙、低營養狀態、壓瘡等常見的老年綜合征表現，不僅嚴重影響老年人的生活質量，還可以影響高齡老年肺部感染患者的療效與恢復，導致患者住院時間延長、費用增加，加重了家庭與社會的負擔。因此，在高齡老年肺部感染患者中應用CGA，并根據評估結果對其進行針對性的干預，對于提高患者的治療效果和生存質量具有重要的臨床及社會意義。多項臨床研究顯示，對住院患者進行CGA并給予干預可有效改善住院患者的預后，減少醫療費用[6-7]。此外，根據CGA結果對患者及其家屬進行日常照顧、護理指導，可降低患者出院時及出院后不良事件的發生率，并可提高老年患者的疾病管理效率和生活質量[8]。

目前，規范評估、及時發現和合理干預老年綜合征已成為共識[9]。我國學者也開始關注老年綜合征的評估，并應用CGA全面評估老年患者的一般狀況，針對老年患者制訂個性化的治療及護理方案，從而改善老年患者的生活質量[10]，但目前醫護人員對老年綜合征的認知度較低[11]。CGA作為老年綜合征的篩查手段，根據生物-心理-社會-環境的醫學模式評價老年人健康狀況和患病情況，可對老年患者的認知、生活能力、社會功能等進行全方面的評估。大部分醫師認為CGA對開展老年臨床工作有幫助，但在實際工作中僅有10%左右的醫師應用這項常規技術，這導致臨床醫師無法獲得患者完整的健康信息而不能做出完善的決策[12]。

日常生活能力及認知功能下降可影響患者治療的依從性，如不能配合用藥、飲食等，同時也會增加跌倒風險，以及營養不良和壓瘡風險，而吞咽功能障礙可導致患者進食減少、出現誤吸風險，加重患者的營養不良及肺部感染。本研究對干預組患者進行CGA，醫護人員可以早期發現患者存在的老年綜合征表現，并能夠更完整地掌握老年患者的軀體情況和功能狀態等，從而明確患者的醫療、護理需求，合理使用醫療資源為老年患者提供可行的、有針對性的健康管理。此外，醫護人員在患者出院時對患者及其家屬進行針對性的護理指導并對患者出院后的護理情況、健康狀態進行隨訪，有利于對老年綜合征進行連續性的干預。本研究結果顯示，干預組住院費用與住院時間均少于或短于對照組(均P<0.05)。根據CGA結果對患者進行護理，可以更好地規范患者的生活方式和飲食習慣、指導其合理用藥等，從而提高患者的生活質量及健康水平，且通過CGA能及早發現患者的健康問題并及時干預，避免疾病進一步發展對器官造成損害，因此患者的住院時間縮短，費用也相應減少。但兩組住院后6個月內和1年內急診就診率、再入院率的差異均無統計學意義(均P>0.05)，可能與樣本量小、隨訪時間短有關。

綜上所述，對高齡老年肺部感染住院患者進行CGA，可以縮短患者住院時間，減少住院費用，值得臨床推廣。CGA可以幫助醫護人員更好地了解和掌握高齡老年肺部感染住院患者的功能狀態，合理使用醫療資源為老年患者提供有效的健康管理，從而提高醫療質量，改善老年患者生存質量。但目前在臨床上開展CGA存在一定的困難，尤其是出院后的管理，如本研究在隨訪中發現部分患者及其家屬會選擇性、間斷性地執行醫護人員所給出的干預意見，若缺乏醫護人員的隨訪監督，這一情況可能會更加明顯；少部分患者及其家屬對老年綜合征的干預意識不強，不愿意接受醫護人員的建議，依從性欠佳，這導致CGA較難實施。今后需進一步探討應對這些問題的措施。