張仲景治療肺系病證用藥規律*

謝云雪，劉旻

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381； 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381； 3.天津中醫藥大學，天津 301617

中醫肺系病證包含現代醫學的上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺間質纖維化、支氣管擴張、咳嗽變異性哮喘等，具有發病率高、死亡率高等特點[1-2]。中醫認為，肺主氣，司呼吸，主宣發肅降。《素問·咳論》言：“皮毛先受邪氣……五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”不論邪從外入，或自內生，均可影響及肺，致肺失宣肅，肺氣上逆，發為咳嗽[3-4]。《金匱要略》首次提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則[5-7]，其治療肺系病證的藥物相似，但主治病證卻不同，故對其用藥規律進行研究有一定臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究資料張仲景對肺系病證的論述主要見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，前者包含處方及附方16首，分別為甘草干姜湯、射干麻黃湯、皂莢丸、厚樸麻黃湯、澤漆湯、麥門冬湯、葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、《外臺》炙甘草湯、《千金》甘草湯、《千金》生姜甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、《外臺》桔梗白散、《千金》葦莖湯；后者包含處方及附方20首，分別為苓桂術甘湯、腎氣丸、甘遂半夏湯、十棗湯、大青龍湯、小青龍湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、澤瀉湯、厚樸大黃湯、小半夏湯、己椒藶黃丸、小半夏加茯苓湯、五苓散、桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯、《外臺》茯苓飲。其他篇中治療肺系病證的處方44首：桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、麻杏石甘湯、葛根芩連湯、桃核承氣湯、小建中湯、黃芪建中湯、真武湯、真武湯加五味子細辛干姜、大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯方、四逆散、四逆散加五味子干姜、通脈四逆湯、通脈四逆加桔梗湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、大黃蟲丸、薯蕷丸、酸棗仁湯、小柴胡湯、小柴胡湯去人參大棗生姜加五味子干姜、豬苓湯、瓜蔞薤白白酒湯、橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯、瓜蒂散、旋覆花湯、麻黃升麻湯、《古今驗錄》續命湯、竹葉湯、半夏厚樸湯、防己黃芪湯、苓桂術甘湯、白虎加人參湯、甘草附子湯、升麻鱉甲湯、越婢加術湯。共計80首。

1.2 研究方法

1.2.1 處方的錄入與核對將上述篩選的方劑及其藥物組成錄入Excel軟件，單人完成錄入后進行專人再次審核，以確保數據源的準確性，為數據挖掘結果的可靠性提供保障。

1.2.2 數據分析應用頻次統計、關聯規則分析、聚類分析，進行用藥規律分析[8]。通過 Excel 建立數據文件，錄入已統計的80首方劑中所有藥物名稱，按出現頻次從大到小進行排序。根據《中華人民共和國藥典》[9]和中藥學[10]，將藥物性味歸經、功效進行匯總。運用SPSS 18.0軟件對藥物關聯規則進行分析并進行可視化展示，核心藥物通過貝葉斯網絡圖進行展示。

2 結果

2.1 用藥頻次統計對已錄入的80首方劑，82味中藥進行頻次統計，結果顯示，使用頻率≥5次的藥物有21味，前5位分別為甘草、桂枝、生姜、大棗、茯苓。藥物五味以甘、辛、苦為主；四氣以溫、寒為主；歸經以肺經、脾經、胃經、心經、腎經為主；藥物功效主要為補益、解表、化痰止咳平喘，見表1—表5。

表2 張仲景治療肺系病證藥物四氣統計

表3 張仲景治療肺系病證藥物五味統計

表4 張仲景治療肺系病證藥物歸經統計

表5 張仲景治療肺系病證藥物功效分析

2.2 基于關聯規則的組方規律分析設置最大前項為2，支持度大于10，置信度大于80，得到高頻藥對及高頻角藥共16對，見表6。基于關聯規則的組方規律網絡圖，見圖1。

表6 基于關聯規則的組方規律分析

圖1 基于關聯規則的組方規律網絡圖

2.3 基于聚類分析的核心處方設置最小聚類數為3，最大聚類數為8，得到藥物譜系圖，當歐式距離取22時，得出4類核心處方：第1類：五味子、細辛、干姜、半夏、石膏、麻黃、杏仁；第2類：甘草、桂枝、白芍、生姜、大棗、人參；第3類：柴胡、枳實、黃芩；第4類：茯苓、白術、附子、桔梗，見圖2、圖3。

圖2 基于聚類分析的核心處方樹狀圖

圖3 以桂枝為目標藥物的核心處方貝葉斯網絡圖

3 討論

《傷寒論》和《金匱要略》中論述肺系相關病證方劑共80首，涉及中藥82味，其中使用頻率較高的藥物為甘草、桂枝、生姜、大棗、茯苓、半夏、干姜、白芍、五味子、石膏、杏仁、麻黃等，諸藥有溫肺化飲，清熱止咳平喘的作用[11]。其中，甘草使用次數最多，其次為桂枝、生姜、大棗，以上藥物具有發汗解表、溫化水飲及溫經活血功效，適用于表虛營衛不和，水飲不化之證[12-15]。茯苓出現20次，具有利水滲濕、健脾、寧心安神功效，常用于治療水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少、便溏泄瀉、心神不安、驚悸失眠等證[16-17]。麻黃出現11次，可解表散寒，宣肺平喘，利水消腫，主治風寒感冒、胸悶喘咳、風水浮腫。半夏出現19次，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結作用，主治濕痰、寒痰、咳喘、眩悸、眩暈、胃氣上逆、嘔吐反胃、胸脘痞悶、梅核氣等[18]。干姜出現16次，主治寒飲喘咳、脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等證。

從藥性和歸經上看，寒涼類藥物和溫熱類藥物用藥頻數較高，均≥100次，藥味以甘味、辛味和苦味為主，多歸肺經、脾經、胃經、心經、腎經、肝經。由此可知，仲景治療肺系病證強調寒溫并用[19]。

從藥物功效來看，多為補益藥、解表藥、化痰止咳平喘藥和清熱藥，可知張仲景治療肺病以補法、汗法、消法和清熱法為主。解表多用桂枝、麻黃、生姜；化痰多用半夏；止咳平喘多用杏仁、五味子；補氣多用甘草、白術、人參；清熱多用生石膏、黃芩等。

高頻藥對為甘草、白芍；甘草、杏仁；干姜、五味子；甘草、麻黃；甘草、桂枝；甘草、干姜；五味子、細辛；半夏、細辛。高頻角藥為甘草、白芍、桂枝；大棗、生姜、甘草；甘草、大棗、桂枝；大棗、生姜、桂枝；甘草、生姜、桂枝；半夏、細辛、五味子；干姜、細辛、五味子；干姜、五味子、半夏。置信度均≥80%。甘草配伍白芍見于桂枝湯類方、青龍湯類方及建中湯類方中；五味子配伍細辛和干姜見于小青龍湯、小青龍加石膏湯、苓甘五味姜辛湯中，二藥配伍，一散一收，一開一合，滋斂不留邪，攻邪不傷正，共奏溫散風寒，斂肺止咳之功；半夏配伍生姜見于小半夏湯、小半夏加茯苓湯中，兩藥相伍，生姜既能增強半夏化飲止吐之功，又能制半夏之毒，共同治療水飲停肺所致咳逆上氣。甘草與白芍、桂枝，支持度為12.5%，置信度為100%，說明張仲景在治療肺系病證時，三者多配伍使用，如桂枝湯、建中湯等。干姜、細辛、五味子三者溫陽化飲，斂肺止咳，用于寒飲咳逆之證，是仲景治咳的核心組合[20]。

聚類分析得出4個核心處方。方1由五味子、細辛、干姜、半夏、石膏、麻黃、杏仁組成，為小青龍湯合射干麻黃湯加減而成[21]。“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。”“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”射干微寒，長于消痰瀉火、散結利咽；麻黃、生姜發表散寒；半夏、細辛降逆逐飲；五味子斂肺；大棗安中養正，諸藥共奏溫肺化飲，下氣平喘之功[22]。

方2由甘草、桂枝、白芍、生姜、大棗、人參組成，為小建中湯及桂枝人參湯組方，用于表里并病。桂枝湯中桂枝、甘草辛甘化陽；白芍、甘草酸甘斂陰，發表解肌，調和陰陽。小建中湯為桂枝湯化裁而來，其脈象具“弦大而空”的特點，病機為脾胃不和，陰陽失調，用于治療虛證咳喘，取其培土生金，溫中補虛之意[23]。

方3由柴胡、枳實、黃芩組成，為四逆散及小柴胡湯中的部分藥物。“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……或咳者，小柴胡湯主之。”“少陰病，四逆，其人或咳……四逆散主之。”方中柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒，柴胡為君，黃芩為臣，配伍枳實，一升一降，使氣機通而不滯。若咳者，加五味子、干姜以溫肺散寒止咳[24]。

方4由茯苓、白術、附子、桔梗組成，為真武湯中的部分藥物。“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……其人或咳……真武湯主之。”少陰表證，其表不解，內有水飲，用附子溫陽利水，茯苓、白術健脾利水。附子配伍桔梗見于通脈四逆加桔梗湯及竹葉湯中，用于治療少陰咽痛，有開肺行氣解郁之效[25]。

肺系病證病機為外邪侵襲，肺氣郁閉，水飲內結，肺失宣肅，脾失健運，腎失攝納。張仲景從不同方面組方，寒溫并用，注重補法、汗法、消法及清熱法的運用。宣肺、降肺、溫肺、補肺、瀉肺、斂肺、潤肺并用，用藥靈活，并重視培土生金，肺胃同治。