基于老年綜合評估的護理干預對腦卒中患者的影響

張冰 王靖茹

腦卒中是神經內科常見的多發性疾病，好發于中老年人群，患者并發癥發生率高，預后較差，給患者家庭造成較大的負擔，嚴重影響患者生活質量[1]。鼓勵腦卒中患者積極配合康復治療，提高患者康復信念，將有助于預防相關并發癥發生，從而改善患者日常生活能力，減輕患者家庭照顧負擔[2]。基于老年綜合評估（CGA）的護理干預是用于評估老年患者健康狀況的工具，評估內容包括軀體功能、心理/精神健康及社會環境狀況等，評估人員根據評估結果可掌握患者在生理和心理等各方面的差異和特點，從而制訂多維度、全方面的診療方案[3-4]。應用CGA評估老年患者潛在的醫療風險和問題，可及時調整臨床策略，并使患者個體化差異和病情得到充分的照料和改善，有效預防相關并發癥，從而逐步提高生活質量[5-6]。本研究針對腦卒中患者實施基于綜合評估的護理干預，取得了較理想的臨床效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月醫院神經內科收治的腦卒中患者98例，納入條件：符合第四屆全國腦血管疾病會議對腦卒中的診斷標準[7]；經頭部CT或MRI明確診斷；神志清醒，具備一定的語言交流能力。排除條件：合并心、肝、腎等臟器功能疾病；腦卒中發病前合并認知、感覺、運動等相關疾病；合并意識障礙或認知障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組中男24例，女25例；年齡60～75歲，平均63.23±3.12歲；基礎疾病：高血壓病22例，糖尿病18例，高脂血癥9例；學歷：初中及以下20例，高中及中專18例，大專及以上11例。對照組中男25例，女24例；年齡62～76歲，平均62.57±3.42歲；基礎疾病：高血壓病21例，糖尿病19例，高脂血癥9例；學歷：初中及以下18例，高中或中專20例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡、學歷、合并基礎疾病情況的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準；患者及其家屬對研究內容知情，并愿意積極配合。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行常規性護理，包括指導患者遵醫囑用藥、合理飲食，對患者強化護理管理，給予患者心理支持及鼓勵，當患者出現并發癥時及時對癥處理。出院前以口頭宣教的方式進行出院指導，說明在生活中的各種注意事項。在患者出院后，需要在1個月和3個月時分別進行1次電話隨訪，通知患者按時復查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行CGA護理干預，責任護士在患者入院3 d內完成綜合評估，根據評估結果制訂干預方案，具體實施環節如下。

1.2.2.1 實施前

（1）成立綜合評估專項課題組團隊并進行合理分工：專項課題組由神經內科主治醫師1名、專科護士長1名、責任護士6名組成。小組成員需接受綜合評估護理相關知識培訓，了解本研究的目的、意義、實施目標以及具體方案。對小組成員做好分工，指導老師起到領導和監督的作用，對整個課題的設計進行把關，對干預過程和結果進行質控；醫師的職責是為患者制訂具體治療方案，判斷所開展的護理計劃是否與治療方案相匹配，是否能夠起到促進治療的作用；護士長的職責是對各項工作進行協調和溝通，在干預過程中對各項干預措施進行督查與指導，及時進行干預效果評價并適當調整措施；責任護士的職責是收集患者的資料并實施具體的干預措施。

（2）小組成員全面掌握患者資料，分析后制訂科學方案：設計CGA陽性及強陽性專用標記及警示牌，為患者建立CGA重點交接登記本，詳細記錄患者的床號、姓名、健康問題。小組成員需查閱相關文獻資料，開展頭腦風暴并征求專家意見，充分討論之后制訂干預措施，印刷健康宣教干預措施和護士執行干預措施兩種形式。

1.2.2.2 制訂CGA干預措施 小組成員通過查閱文獻、咨詢專家等形式確定CGA涉及的老年問題，根據問題制訂干預措施及干預目標。將印刷的健康教育干預措施發放給患者家屬，護士將執行干預措施懸掛在床尾位置，每執行完1項干預措施就在相應的位置畫一個勾。如果干預效果不理想，小組成員需要及時開會討論，分析原因并調整方案，如果仍不能解決問題需要進行多學科會診。

（1）焦慮抑郁干預：焦慮和抑郁等負面情緒是患者普遍存在的心理問題，護士需要和患者家屬詳細溝通，共同為患者提供社會與家庭支持，幫助患者改善人際關系，讓患者感受到他人的關懷與善意。如果患者的焦慮和抑郁情緒比較嚴重，還需要觀察患者是否有自殺傾向，是否出現了失眠、不語、憂郁等情況，積極與患者進行溝通，傾聽他們的心聲，并多創造一些社交活動，鼓勵患者積極參與，與其他病友一起交流心得；進行環境管理，為患者營造一種溫馨舒適的居住環境，整體色彩簡潔明快，讓患者能夠保持輕松的心情；開展整體護理，對負性情緒明顯的患者進行重點觀察和監督，尤其在夜間、凌晨的時間段要重點觀察和巡視，秉持高度的責任意識，保護患者的安全。告知患者最近的治療進展，讓患者了解自己所處的階段，看到自己的進步。為患者講解成功治療的案例，增強患者的信心。如果患者表示自己身體感覺不適，責任護士需要分析患者不適產生的根源，為其解決生理和心理上存在的問題。

（2）便秘干預措施：責任護士需要與患者詳細溝通，確定患者便秘的具體原因，比如患者的便秘可能是由于生活習慣不良或由于服用藥物所導致。如果是生活習慣所引起的，需要指導患者正確的飲食習慣，比如在飲食中增加水果、蔬菜等富含維生素及粗纖維的食物，帶領患者進行站立、行走訓練等，讓患者充分鍛煉身體，改善機能。如果患者的便秘是由于藥物所引起的，需要立即上報主治醫師并為患者尋找可替代的藥物。

（3）認知及情感障礙干預措施：認知障礙是腦梗死常見后遺癥，責任護士需要告知患者和家屬這種情況十分普遍，講解康復鍛煉的重要性、要點和方法。要求患者的照護者對患者進行24 h陪護，掌握患者情況，及時發現異常。病房內除了患者所必須使用的物品外，不能放置可能會讓患者受到傷害的其它物品。加強交接班管理，查看患者生命體征、病房情況等，保證患者的生命和健康安全，并且要了解患者的認知障礙進展程度。

（4）尿失禁干預措施：對患者開展膀胱功能訓練，使患者能夠定時排尿并控制排尿沖動。指導患者收縮盆底肌肉，延長排尿的時間間隔。為患者使用一次性尿墊，當患者排尿后及時更換，并且要保證患者的會陰部清潔，防止尿路感染。如果患者存在尿失禁的同時還有認知功能障礙，需要讓照護者為患者使用保鮮袋接尿，減少對患者局部皮膚的刺激。

（5）營養障礙干預：責任護士需要了解患者營養障礙的關鍵因素并進行針對性干預。如果患者有消化道疾病，則要進行相應治療，指導患者科學合理飲食，必要時可以提供靜脈營養支持。如果患者有口腔疾病，則要及時進行口腔會診，使患者的口腔恢復健康狀態。

（6）肢體活動功能障礙干預：如果患者肢體活動障礙，導致身體消瘦，需要協助患者翻身，可以使用氣墊床、翻身墊等預防患者發生壓瘡，并開展功能鍛煉。如果患者無法主動運動，需要為患者進行床上被動功能鍛煉，包括上、下肢各關節部位抬高、伸屈、外展、內旋等，每個關節活動5～10次，根據患者的身體耐受情況調整運動的頻率，讓患者不要過度勞累。患肢體力逐漸恢復之后，責任護士開始指導患者進行主動功能訓練。主動功能訓練的內容有上肢功能訓練、下肢功能訓練以及日常活動訓練。上肢功能訓練有半握拳、抬舉上臂前臂、關節屈伸等；下肢功能鍛煉有扶欄起立、站立、下蹲等，當患者可輕松站立后進行走步訓練，并糾正步態；日常活動訓練有進食、如廁、穿衣等。

（7）多重用藥干預：責任護士需要向患者及其照護者詳細說明每一種藥物正確的服用方法、毒副作用等，叮囑患者必須按時按量用藥，如果出現不適感必須及時就醫。掌握患者當前的用藥情況，分析各種藥物作用之間是否產生協同作用或拮抗作用，如發現任何問題都要及時報告醫師。詢問患者用藥期間的感受，了解患者是否產生不良反應，如果有需要立即報告醫師并采取對癥治療。對于服用特殊藥物的患者加強檢查，比如藥物影響肝腎功能，需要定期檢查肝腎功能。抗血小板聚集類藥物需要定期檢查凝血功能。應用排鉀利尿劑藥物患者需要定期檢查電解質。

（8）跌倒墜床干預：對患者的照護者進行培訓，叮囑照護者必須充分陪伴患者，尤其在患者起床、散步等日常活動時，必須要做好監督管理。日常生活中為患者營造安全的生活環境，確保室內沒有阻礙患者活動的物品和容易磕碰的障礙物。病房外的走廊上、衛生間等地方需要安裝扶手，方便患者行走。室內保證光線柔和，在睡眠時為患者使用床檔，防止墜床。患者穿著衣物要合身，穿防滑鞋。患者服用了鎮靜安眠的藥物后，需要叮囑照護者加強看護，讓患者完全清醒之后再下床活動。如果患者服用了降壓和降糖類藥物，需要注意觀察患者的藥物不良反應。

1.3 觀察指標

（1）并發癥：包括譫妄、便秘、尿潴留、營養不良、下肢靜脈栓塞、墜床等。

（2）日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表[8]評估患者的生活自理能力，量表從穿衣、修飾、洗澡、進餐、如廁、上下樓梯、平地行走、大/小便、床旁椅移動等10方面評分，總評分0～100分，評分越高說明患者日常生活能力水平越高。

（3）家庭照顧負擔：應用Zarit照顧者負荷量表（ZBI）[9]進行評價，該量表包括健康狀況、精神狀況、與患者關系、經濟狀況與社會生活5個維度共22個條目，每個條目采用Likert 0～4級評分，總分0～88分，評分越高提示照顧者負荷越重。

（4）生活質量：應用腦卒中專用生活量表（SS-QOL）[10]進行評價，量表包括語言、視覺、情緒、性格、運動、體能、家庭活動、自理能力、思維能力、工作能力、上肢功能、社會活動12個維度共49個條目，每個條目采用1～5分5級評分，總分49～245分，分值越高說明患者生活質量越理想，該量表Cronbach’sα系數為0.812～0.896，信度系數為0.834～0.922，提示量表信效度理想。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥和不良事件發生率比較

開展老年綜合評估的護理干預后，觀察組并發癥和不良事件發生率為6.12%，對照組為24.49%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發癥和不良事件發生率比較

2.2 兩組患者干預前后家庭照顧負擔評分比較

干預前，兩組患者家庭負擔總評分及各維度評分的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者家庭負擔總評分及各維度評分均明顯降低，但觀察組各項評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后家庭照顧負擔評分比較（分）

續表

2.4 兩組患者干預前后日常生活能力與生活質量評分比較

干預前，兩組患者日常生活能力與生活質量總評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組日常生活能力與生活質量總評分均明顯升高，并且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后日常生活能力與生活質量評分的比較（分）

3 討論

3.1 CGA護理干預能有效降低腦卒中患者住院期間并發癥和不良事件發生率

腦卒中患者容易發生譫妄、便秘、尿潴留、營養不良、下肢靜脈栓塞、墜床等并發癥和不良事件，并發癥和不良事件不僅影響患者康復，而且加重患者心理負擔，導致腦卒中患者消極應對疾病，不利于患者預后[11]。CGA護理干預作為系統化、全面化的評估方法，可對患者軀體、心理、社會及功能等方面進行系統化評估，通過評估及時發現患者潛在的問題，并對相關問題實施針對性護理指導，從而有效改善患者預后[12]。本研究對腦卒中患者實施CGA護理干預，結果顯示，觀察組患者住院期間并發癥和不良事件發生率低于對照組，說明CGA護理干預能有效降低腦卒中患者住院期間并發癥和不良事件發生率。分析可能由于CGA護理干預采用了多學科聯合會診的方式對患者實施干預，通過多學科會診后再制訂護理計劃能讓護理工作更有針對性及全面性，提高了患者干預效果[13]。如對于認知障礙患者可對其加強管理，以減少患者墜床及服藥錯誤等事件發生，對于便秘患者可對其進行通便治療，增加患者舒適感[14]；對于尿潴留患者可通過指導其進行膀胱功能訓練，通過訓練改善患者膀胱功能，降低尿潴留的發生率[15]。

3.2 CGA護理干預可減輕腦卒中患者家庭照顧負擔

腦卒中患者由于軀體功能受限，需要家庭照護者協助其完成日常生活，從而導致患者家庭照顧負擔增加。家庭照顧負擔不僅影響照顧者身心健康，同時會加重患者病恥感及愧疚感，導致患者心理負擔較大，進一步影響患者康復及預后[16]。本研究對腦卒中患者實施CGA護理干預，結果顯示，觀察組患者家庭照顧負擔總評分及相關維度評分低于對照組，說明CGA護理干預能有效減輕腦卒中患者家庭照顧負擔。分析可能由于CGA護理干預除了積極對患者實施針對性護理干預，降低患者并發癥和不良事件發生率外，還針對患者照顧者開展健康宣教，通過健康宣教讓照顧者更好地掌握腦卒中患者護理要點，并鼓勵患者家屬參與護理計劃制訂過程，從而提高了護理照顧者照護技能，有效減輕了照顧者照顧負擔[17-18]。

3.3 CGA護理干預可改善腦卒中患者日常活動能力與生活質量

本研究結果顯示，觀察組患者干預后日常生活自理能力評分與生活質量評分均高于對照組，說明CGA護理干預能有效改善腦卒中患者日常生活能力，提高患者生活質量。這是CGA護理干預充分了解患者護理過程中存在的問題，及時對患者進行糾正和調整，確保了護理措施的有效性及全面性。同時，CGA護理干預對腦卒中患者加強了肢體功能恢復訓練，患者肢體功能恢復效果越理想，越有助于患者日常生活能力的提升[19]。此外，CGA護理干預對患者加強了心理疏導及認知干預，除了有效減輕患者軀體癥狀外，還減輕了患者的心理負擔，從而促進了患者身心健康，有效改善患者生活質量[20]。

4 小結

CGA護理干預能有效降低腦卒中患者住院期間并發癥和不良事件發生率，改善患者日常生活能力，從而減輕患者家庭照顧負擔，有效提升患者生活質量。然而本研究納入病例均由本院神經內科提供，缺乏大樣本取樣，導致研究結果存在一定的偏差，在日后研究中需要擴大樣本量進一步深入研究。