品管圈在提高護士低血糖處置規范環節達標率中的應用效果

劉玲 萬青 亢紅玉 肖菲 王瓊 滕芬 黃俊珺 謝潔 曾榮

低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素,嚴重低血糖發作會給患者帶來巨大危害,Cryer等[1]提到一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消患者一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。因此,每個醫院都應該設立標準化的低血糖預防和管理方案[2]。發生低血糖事件時,醫務人員的早期識別和規范處置對降低患者血糖波動和保障患者安全有重要意義。但馮晨秋等[3]調查顯示,內分泌科醫務人員對低血糖護理流程的知曉情況并不理想,有報告顯示內分泌科低血糖處置不規范率為52.4%[4]?？梢妼Φ脱堑闹匾暫凸芾韯菰诒匦?。為提高護士低血糖處置規范環節達標率,我科在前期循證實踐基礎上開展品管圈活動,取得了一定成果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

護士：參與研究的護士為2020年5—11月在內分泌科21樓病區工作的18名護士?；颊撸哼x擇內分泌21樓病區2020年5月14日—6月14日發生低血糖的23例住院糖尿病患者作為干預前,2020年10月26日—11月26日發生低血糖的46例住院糖尿病患者作為干預后。

1.2 品管圈活動方法

1.2.1 組建品管圈小組 2020年5月成立由9人組成的品管圈小組,其中副主任護師1名,主管護師5名,護師2名,護士1名。碩士3名,本科6名。年齡35.67±7.42歲。工作年限14.56±9.11年。設圈長1名,全面負責組織圈會、分配任務、督促指導、質量控制等,輔導員1名,負責技術難題、糾正偏差、協調相關部門、提供合理信息等,不參與投票和打分。小組以線上線下相結合的形式每周召開1次會議,專人負責會議記錄。圈名和圈徽均由圈員投票選出,圈名為彩虹糖圈,彩虹有美好、希望、溫暖、絢爛的寓意,它像一座橋,連接護患,更像一條路,指引患者通向光明和希望；糖,是糖尿病患者低血糖處置時需要用到的食物,與本次主題“低血糖處置”相契合。彩虹糖不僅凸顯護患積極向上,共抗疾病的信念,也寄希望圈員們能夠在思想交流中碰撞出色彩斑斕的火花。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風暴提出基于臨床現狀的備選主題7個,并應用“5、3、1”評價法,依據“領導重視程度”“圈能力”“重要性”“本期達成性”4個維度對7個主題進行打分,打分前由輔導員對評價維度進行詳細說明和解讀,并將4個維度設定不同權重,以保證圈員能夠有針對性地打分。為增加選題的客觀性和準確性,本圈建立圈外參與機制,邀請1名內分泌科醫生和1名網絡中心信息管理員參與對最高得分主題的評價,以確認該主題的可行性與重要性。最終得分最高（3.21分）的主題“提高護士低血糖處置規范環節達標率”被確定為本期品管圈主題。

1.2.3 活動計劃擬定 依據“5W1H”分析法制定甘特圖,活動時間為2020年5月4日—2021年1月3日,按3:4:2:1的比例將時間分配到品管圈十大步驟中,繪制計劃線,同時確定出每個步驟的負責人、地點和可能需要用到的工具方法,并由1名圈員專門負責會議記錄,跟進活動進展,根據實際情況繪制實施線。

1.2.4 現狀把握 依據《中國2型糖尿病防治指南（2017年）版》[5]和《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》[6], 當住院糖尿病患者發生低血糖（血糖水平≤3.9 mmol/L）時,護士進行1次規范的低血糖處置，應包含如下5個環節：①給予發生低血糖患者15或20 g碳水化合物；②15～20 min后復測血糖；③與醫患有效溝通了解低血糖發生原因；④對該患者實施低血糖教育；⑤做好護理記錄（包括低血糖發生時間、血糖值、復測值、患者癥狀、食物名稱、劑量、方式）。因此,護士低血糖處置規范環節達標率=單位時間內護士低血糖處置時規范的環節數/單位時間內護士低血糖處置的總環節數×100% (注：單位時間內護士低血糖處置的總環節數=單位時間內住院糖尿病患者發生低血糖的總次數×5)?；诖?我們遵循“三現”和“5W2H”原則,運用層別法,根據低血糖處置的流程環節設計了查檢表。在收集數據前,對表中內容設定統一的判斷標準,并對收集者進行培訓,同時通過預實驗,不斷修改完善,最終確定“內分泌科護士對住院糖尿病患者低血糖處置情況查檢表”,對2020年5月14日—6月14日內分泌21樓病區住院糖尿病患者發生低血糖時護士的處理情況進行調查。結果顯示,此期間共有23例糖尿病患者發生34例次低血糖事件,涉及總環節170（34×5=170）例次,其中護士處置不規范的環節有72例次,處置規范的環節為98例次,根據公式得出干預前護士低血糖處置規范環節達標率為57.65%,匯總查檢結果并繪制柏拉圖,其中護士復測時間不準確、護士給予碳水化合物劑量不準確、護士護理記錄缺項累計百分比為81.95%,依據二八定律,將此三大環節列為本次主題改善重點。見表1。

表1 住院糖尿病患者低血糖處置情況匯總表

1.2.5 目標設定 改善前護士低血糖處置規范環節的達標率為57.65%（現狀值）,圈能力=工作年資×30%+學歷改善能力×30%+主題改善能力×40%+品管圈經驗值=77.22%,根據目標值計算公式得出,目標值=現狀值+（現狀值×改善重點×圈改善能力）=57.65%+（57.65%×81.95%×77.22%）=94.13%,即在2021年1月3日前將護士低血糖處置規范環節的達標率由57.65%提高到94.13%。

1.2.6 解析

（1）原因分析：全體圈員運用頭腦風暴法和護士訪談法,從“人、機、料、法、環”5個方面（即4M1E）分別對“護士復測時間不準確”“護士給予碳水化合物劑量不準確”“護士護理記錄缺項”三個改善重點進行分析,深入探究所有可能導致問題的原因,并繪制相應魚骨圖,見圖1、圖2、圖3。

圖1 護士復測時間不準確魚骨圖

圖2 護士給予碳水化合物劑量不準確魚骨圖

圖3 護士護理記錄缺項魚骨圖

（2）要因分析：全體圈員對所有原因按照“5、3、1”評價法進行打分,總分45分（9人）,根據八二原則,36分以上的原因均為要因,投票選出16個要因, 其中“護士復測時間不準確”的要因有缺乏對護士低血糖處理規范系統化培訓、血糖儀無低血糖復測提醒功能、護士沒有利用有效的輔助計時工具、患者危害認識不足、低血糖發生時間與進餐時間重疊或接近、護士缺乏正確復測知識；“護士給予碳水化合物劑量不準確”的要因有缺乏對護士低血糖處理規范系統化培訓、缺乏計算碳水化合物的工具、缺乏標準15或20g碳水食物參照物、可供選擇的含標準碳水含量的食物種類少、護士不知道15或20 g碳水化合物是多少、患者知識缺乏；“護士護理記錄缺項” 的要因有缺乏低血糖相關護理文件書寫制度、無低血糖護理記錄模板、不知道患者進食的具體情況、護士未接受規范培訓。

（3）真因分析：根據選出的16條要因,小組遵循“三現原則”即現場、現物、現實分別設計了3張查檢表,對2020年6月29日—7月12日內分泌21樓病區住院糖尿病患者發生低血糖時護士的處置情況進行調查來驗證真因。通過繪制柏拉圖,依據八二原則,最終確定“護士復測時間不準確”的真因有：①缺乏對護士低血糖處理規范系統化培訓；②血糖儀無低血糖復測提醒功能；③護士沒有利用有效的輔助計時工具?！白o士給予碳水化合物劑量不準確”的真因有：①缺乏對護士低血糖處理規范系統化培訓；②缺乏計算碳水化合物的工具；③缺乏標準15或20 g碳水食物參照物；④可供選擇的含標準碳水含量的食物種類少?！白o士護理記錄缺項”的真因有：①缺乏低血糖相關護理文件書寫制度；②無低血糖護理記錄模板。

1.2.7 對策擬定 針對查找出來的真因,小組進行了對策擬定與分析、對策評價與篩選、對策整合與排序、對策實施計劃制定4個流程：①對策擬定與分析：全體圈員采用頭腦風暴法和逆向思考法擬定出可操作的對策。②對策評價與篩選：9名圈員采用“5、3、1”評分法依據可行性、經濟性、圈能力、效果性4個指標對每一條對策進行打分,打分前小組分別給每個評價指標賦予一定的權重,并給出詳細的定義和評分標準,充分解讀。通過對每條對策進行評分后,根據二八原則,篩選出最終要實施的對策17條。③對策整合與排序：對相同或相近的對策進行整合,最終17條對策被整合為4條,并按照從易到難的原則進行排序。④對策實施計劃制定：為保證對策方案在實施過程中更加順暢,特制定對策實施計劃表,采用5W1H法的表格形式,明確每項對策方案實施的主要負責人、時間、地點等信息。

1.2.8 對策實施與檢討

（1）制定基于循證的低血糖知識培訓和宣教計劃：①對護士進行系統培訓。將科室前期開展的低血糖循證實踐所獲取的20條最佳證據制成問卷[7],對全科護士進行調查,為培訓提供方向。問卷內容涉及低血糖的識別、危險因素、應急處理、后續管理、預防、健康教育、心理護理等7個方面。根據調查結果,有針對性地制定線上線下相結合的培訓計劃,包括在科室每月業務學習中增設低血糖知識模塊,細化內容,深度講解；護士微信群里每晚8:00進行低血糖知識點每日1課打卡活動；將低血糖最新相關指南、專家共識、課件等資料打印成冊,供全科護士翻閱,實時更新；制定低血糖資料和宣傳冊；護士長每周定期隨機考核護士低血糖處置情況,可采用現場考核和模擬考核兩種方式,并于晨會交接班時對低血糖處置不規范安全事件展開集中討論；開展低血糖專題工作坊,深入探討,主題涉及“如何計算食物碳水？”“低血糖時用何種食物最佳？”“為什么低血糖處理時要用15或20 g的碳水化合物？”“為什么復測時間是15～20 min？”等并結合循證依據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]《Hypoglycemia in Diabetes:Management》[8]《The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus》[9]完成低血糖處理流程圖改造,為臨床提供了標準化、規范化的行動指引,并將其打印放在血糖監測車上。開展流程培訓和流程模擬演練,所有人完成操作考核。②對患者展開貫穿整個住院過程的多渠道多形式個體化低血糖教育。如患者入院時進行低血糖宣教；每月健康大講堂和每日病區小講課增設低血糖課程,一對多宣教；開展低血糖經歷患者“現身說教”交流活動,鼓勵同伴教育；打印患者血糖圖譜,床旁實施一對一個體化教育；借助微信公眾號,推送低血糖科普知識；制作低血糖科普視頻和圖文并茂的低血糖宣傳冊,發放糖尿病急救卡。

（2）病區提供標準化的食物和衡量工具：①依據前期循證結果,制定含15或20 g碳水化合物的參照標準食物圖譜和宣傳手冊,供護患查閱。②制定常見標準15 g碳水化合物真實食品展示箱,具有可視化和較高的準確性,方便護士對所有入院糖尿病患者進行低血糖宣教,并指導低血糖風險高危人群結合個人喜好參照展示箱自行準備符合劑量要求的食物。③購買葡萄糖粉和帶有15 g、20 g劑量標識的勺子,制作低血糖專用葡萄糖粉罐,并于瓶體標記有效期。④啟用科室原有的低血糖愛心糖罐,鼓勵大家捐助方便可計算碳水劑量的食物,罐體附上15或20 g碳水劑量標準換算說明,專人保管,及時補充和查看有效期。⑤將葡萄糖粉罐、愛心糖罐和改造后的低血糖處理流程圖、低血糖處置箱、含15或20 g碳水的食物參照標準圖一起放置在血糖監測專用車上,打造成“移動的低血糖護士站”,供護患快速、方便、自由選擇。

（3）制定低血糖護理文件書寫制度,增設低血糖書寫規范模板：①制定科室低血糖相關護理文件書寫標準、文件書寫質控標準和獎懲制度,全員學習。②在醫惠系統中增加低血糖規范標準的護理記錄模版,護士長審核無誤后開始使用,重點培訓新護士、輪轉護士以及現狀調查中出現不規范書寫頻率較高的責任護士。③每周專人檢查護理記錄文件書寫,及時督導,工作微信群通報,加強提醒,3次以上與績效考核掛鉤。

（4）完善血糖監測軟硬件設備：①與血糖儀廠家溝通,增加“低血糖人員列表”模塊、低血糖危急值報警提示、低血糖復測時間電子錄入和鬧鐘提醒等功能,對全體護士進行操作培訓,由專人收集運行情況和護士使用后意見,并反饋給廠家不斷調試和完善。②與醫院網絡信息科溝通,負責日常信息維護。

1.3 觀察指標

（1）活動干預前后護士低血糖處置規范環節達標率、目標達標率：護士低血糖處置規范環節達標率=單位時間內護士低血糖處置時規范的環節數/單位時間內護士低血糖處置的總環節數×100%。

（2）活動干預前后內分泌科住院糖尿病患者低血糖再次發生率：住院糖尿病患者低血糖再次發生率=單位時間內發生2次及以上低血糖的住院糖尿病患者人數/單位時間內發生低血糖的住院糖尿病患者人數×100%,以上數據均從我科華益血糖信息化管理系統(i-GMS)中獲取。

（3）活動干預前后住院糖尿病患者低血糖知識知曉率：自行設計“住院糖尿病患者低血糖知識知曉率調查表”對兩組住院糖尿病患者于出院前一天進行低血糖知識知曉率的調查,問卷內容涉及低血糖定義、低血糖血糖值、臨床表現、處理方式、發生原因、預防6個方面,總分100分,80分以上為完全知曉、60～80分為部分知曉、＜60分為不知曉。知曉率=(完全知曉的患者人數＋部分知曉的患者人數)/參與調查的患者總人數×100%。

（4）活動干預前后內分泌科護士對低血糖預防及管理的認知水平：在前期低血糖循證實踐中所獲取的最佳證據和專家咨詢的基礎上自行編制“護士低血糖知識調查問卷”,以問卷星的形式比較我科18名護士干預前后對低血糖預防及管理的認知情況,問卷包括15項單選題和5項多選題,內容涉及低血糖的識別、危險因素、應急處理、后續管理、預防、健康教育、心理護理等7個方面。每題答對得5分,答錯不得分,滿分為100分,得分越高說明認知水平越高。

（5）活動前后圈員的圈能力：對團隊凝聚力、責任心、解決問題能力、品管手法、自信心、溝通協調、和諧度、積極性8個方面進行自評,每項分值為1～5分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析,計量資料以“均數±標準差”表示,護士干預前后均數比較采用配對t檢驗；計數資料計算百分率,組間率比較兩個獨立樣本采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 活動干預前后護士低血糖處置規范環節達標率利用“內分泌科護士對住院糖尿病患者低血糖處置情況查檢表”收集2020年10月26日—11月26日干預后護士對內分泌21樓病區住院糖尿病患者發生低血糖時的處理情況。共有46例糖尿病患者發生54次低血糖事件,涉及總環節270次,其中護士不規范處置的環節13次,規范處置的環節即為257次,護士低血糖處置規范環節達標率為95.19%,與干預前的57.65%比較,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 活動干預前后護士低血糖處置規范環節達標率比較

2.1.2 活動干預前后內分泌科住院糖尿病患者低血糖再次發生率 根據我科i-GMS血糖管理系統顯示,低血糖再次發生率較干預前明顯下降,干預前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 活動干預前后住院糖尿病患者低血糖再次發生率比較

2.1.3 活動干預前后住院糖尿病患者低血糖知識知曉率比較 干預前，住院糖尿病患者低血糖知識知曉率為73.91%，干預后，知曉率明顯升高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 活動干預前后住院糖尿病患者低血糖知曉率比較

2.1.4 活動干預前后內分泌科護士對低血糖預防及管理的認知水平比較 經過培訓后,護士對低血糖預防及管理的認知水平顯著提高,得分由68.75±8.55分提升至97.25±6.55分,干預前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 活動干預前后內分泌科護士對低血糖預防及管理的認知水平

2.2 無形成果

品管圈活動前后對每名圈員就團隊凝聚力、責任心、解決問題能力、品管手法、自信心、溝通協調、和諧度、積極性8個方面進行評價,每項分值為1～5分。雷達圖見圖4。

圖4 圈員活動前后圈能力對比

2.3 標準化

通過實施循證實踐活動和品管圈活動,我科修訂了低血糖規范處置流程圖,納入標準化,為臨床護士處理低血糖提供指引,確保處理規范化和標準化。

2.4 檢討與改進

小組能夠從科室臨床實際問題出發,選取緊貼國家《“健康中國2030”規劃綱要》大背景的主題,并運用正確的品管圈手法,展開全面討論,層層遞進,深入分析,集思廣益,嚴謹評價,計劃安排合理可實施,團隊分工協作效率高,發現問題及時反饋和改進,氣氛活躍,能感受到成就感。但對品管圈手法和工具認識不夠,解析能力有待加強,需要提高記錄者的觀察力和溝通技巧,提出的對策缺少多樣性和創新性,標準化也需要根據指南的更新和實踐中新的需求不斷完善。

3 討論

3.1 開展品管圈活動有效改善了多個維度的護理質量

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]明確提出,低血糖可導致不適甚至生命危險,也是血糖達標的主要障礙,應該引起特別注意；住院患者必須盡量減少低血糖,低血糖時應采取措施或改變降糖方案,預防血糖進一步降低；在醫院發生的低血糖發作應記錄在病歷中并進行跟蹤,對所有低血糖發作應當查找原因；低血糖健康教育是預防和治療低血糖的重要措施,應該對患者進行充分的低血糖教育。因此,小組借助品管圈實踐活動,針對護士對低血糖處置的流程進行現狀調查,準確鎖定改善重點,并遵循科學的方法尋找真因,制定和實施有針對性的對策,細化低血糖知識培訓,加大低血糖知識宣傳力度,編寫“住院糖尿病患者低血糖標準處置院內指導”,開展分層培訓,對重點人群（新護士、輪轉護士、進修護士）開展低血糖知識培訓與考核,同時組織糖尿病?？谱o士開展“院內低血糖知識巡講”,通過專題講座、個案指導、病例討論、情景模擬、角色扮演、知識競賽、主題工作坊等形式開展低血糖規范化處置相關知識培訓；設立由15或20 g碳水化合物的參照標準食物圖、標準15 g碳水化合物食品展示箱、低血糖愛心糖罐、低血糖專用葡萄糖粉罐、改造后的低血糖處理流程圖、低血糖處置箱、具有低血糖復測提醒功能的血糖儀、血糖監測專用車組成的“移動低血糖護士站”,為護士低血糖處置事件提供方便、快捷、準確、標準的全方位保障；完善血糖信息化管理平臺,可與醫院HIS系統及電子病歷EMS連接,實現準確采集血糖數據、數據自動傳輸、實時存儲與下載、統計與分析的功能,極大優化了護理工作流程,提高工作效率；增設低血糖護理記錄模版,方便護士及時、準確、規范記錄低血糖事件。實施對策和評估反饋后,最終臨床問題得到有效改善,不僅提高了護士知信行水平,低血糖預防及管理認知水平從68.75±8.55分上升至97.25±6.55分,低血糖處置時規范環節的達標率由57.65%提升至95.19%,降低住院患者低血糖反復發生的概率,減少血糖波動,低血糖再次發生率由43.48%降至15.22%,患者對低血糖的知曉率也由73.91%提升至100%,增強了對抗疾病的信心。

3.2 開展品管圈活動有效提升了護士的綜合能力

品管圈作為一種標準化的管理形式,已成為我國提高醫院管理水平的銳利武器之一,在醫院護理質量管理方面起到關鍵作用。隨著品管圈活動的開展,科室護士的聰明才智和管理熱情被激發出來,圈員享有了自主權、參與權和管理權，也有了更強烈的責任感、歸屬感[10-11]。與此同時,圈員們的思維能力、溝通能力、創新能力、組織管理能力以及團隊協作能力得到不斷提升[12],服務理念也有所改善,促使護士更加主動地為患者提供更加安全、優質的護理服務，促進了護患和諧[13]。除此之外，還強化了護士規范書寫護理文件的行為，有效降低護理文件缺陷率[14]，對今后我科工作的開展提供了扎實的實踐技能。

4 小結

醫療質量和品質是醫院的生命線,應該有組織、有計劃地推行品管圈活動。但圈員對品管圈的手法和工具掌握不夠熟練,分析問題的能力和組織溝通的能力還有待提升,需要在活動開展前接受品管圈專業人員正規化、專業化、精準化和實戰化的系列培訓以提升把控手法和工具的運用度[15-16],并從他人案例中汲取經驗教訓。制定的對策缺乏創意和創新,應該群策群力,制定出切實可行而又經濟適用對策。用于評價的問卷以自行設計為主,缺乏準確性和客觀性,應盡量依據相關指南,規范等進行修訂或采用已開發完成的評價指標以保證測量的科學性[17]。也需要將循證知識、品管圈理念與日常護理工作有機融合,從最貼近患者的護理工作上發掘問題,解決問題,積極推動護理高質量持續性發展。