圍術期預見性護理干預對顱腦創傷后患者血清炎性因子水平的影響

楊芳 黃戀 王思琦 黃媛媛

創傷患者的炎癥反應是每例患者共有的疾病進展過程中的臨床表現，對于顱腦損傷患者而言，其炎癥反應主要是由于炎癥細胞在損傷后被激活所產生，同時與患者機體代謝和免疫途徑有關[1]，容易引起繼發神經細胞的損害、顱內動脈內壁損傷以及出現痙攣性收縮[2]，甚至形成繼發性顱腦損傷，危害患者健康。近年來報道了數篇應激炎癥反應與顱腦損傷的相關性研究，秦杰等[3]認為顱腦損傷程度與繼發性顱腦損傷發病與血清炎性因子表現出明顯相關性，王紅霞等[4]認為IL-6在顱腦損傷患者中可作為病情程度的反應標志物。因此，對于顱腦損傷患者的治療，需要對其炎性因子水平進行密切監控，把握患者病情進展，給予恰當的護理干預，改善患者預后。預見性護理方法通過整體的評價在第一時間發現患者所存在的危險因素，并采取相應的護理措施，實現未雨綢繆的效果。本研究針對顱腦損傷患者進行了血清炎性因子水平監測，并在圍術期實施預見性護理干預，探討護理干預對患者血清炎性因子水平的影響及其臨床護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2020年11月醫院接受治療的顱腦損傷患者92例為研究對象，納入條件：患者入院CT檢查結果符合顱腦損傷診斷標準[5]；患者創傷8 h內入院；創傷前無炎癥反應者。排除條件：合并心腦血管疾病、重要臟器損壞者；惡性血液病者；急慢性感染者；腫瘤患者。根據患者接受護理措施差異分為觀察組和對照組，每組46例。對照組中男26例，女20例；年齡32～72歲，平均47.89±16.78歲；具體致傷原因：交通事故13例，高空墜落11例，鈍器打擊10例，意外摔傷9例，其他3例。觀察組中男24例，女22例；年齡31～74歲，平均48.69±17.74歲。具體致傷原因：交通事故15例，高空墜落10例，鈍器打擊9例，意外摔傷8例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理會批準認定，患者簽署知情同意書。

1.2 預見性護理措施

對照組患者實施常規護理，進行常規健康知識宣教，用藥遵醫囑監督，創造舒適的治療環境，監測病情變化，若出現病情波動、并發癥時及時告知醫生。觀察組采用圍術期預見性護理，具體措施如下。

（1）病情評估：顱腦創傷患者病情進展快，變化復雜，所有患者及時到院就診后需迅速進行病情評估：記錄患者病史、既往外傷情況以及是否患有慢性病、是否服用抗凝藥物等，為準確分診提供有效依據。對患者基本生命體征指標進行實時監測，包括心率、血壓以及血氧濃度等，及時判斷患者出血點，確定患者瞳孔、意識情況。

（2）術前護理：重型顱腦損傷發病急、突然，患者及其家屬多伴有緊張、恐懼等心理，確保患者主動配合治療。給患者建立靜脈通路，密切監測病情，并做好術前準備工作。

（3）術中護理：術中密切監測患者的生命體征，確保呼吸道通暢，及時調整輸液滴速、手術設備功率，配合手術醫師時做到快、準、穩、輕。

（4）術后護理：①密切監測患者的生命體征。若出現異常，需對可能存在的影響因素進行及時排查；密切關注患者睜眼反應，加強對患者意識狀態、瞳孔變化、生命體征、神經體征、顱內壓等的觀察。②早期呼喚護理。患者病情穩定后，護士和家屬在床邊與患者聊天，回憶生活、工作中的事情，用鼓勵性語言刺激患者早日清醒。③康復鍛煉。待患者完全清醒后進行早期康復鍛煉，在生命體征穩定后的 24～48 h 進行肢體功能鍛煉，先進行大關節的鍛煉，后進行小關節鍛煉，循序漸進地從被動鍛煉過渡到主動鍛煉。④并發癥預防護理。每日給患者進行 3 次口腔清潔護理，觀察口腔黏膜情況，預防口腔潰瘍、感染等并發癥發生。

（5）呼吸系統護理：顱腦損傷患者的護理最重要一環是保證患者呼吸通暢；所有患者可選擇側臥位，清除其口腔、呼吸道內異物，必要時抽取痰液，保證呼吸通道順暢無阻。依據患者具體情況，選用面罩或鼻導管吸氧，注意控制氧流量4 L/min左右。若存在深度昏迷患者且其同時存在動脈分壓＜9.3 kPa，給與患者氣管插管并利用呼吸機進行輔助。

（6）建立靜脈通道：對患者粗大、彈性血管建立靜脈通道，保證在患者出現緊急用藥時可及時輸入。

（7）體位護理：輔助患者定期翻身，指導患者以半臥位為主，將床頭抬高30°～40°，積極預防患者出現反流。

（8）鼻飼護理：鼻飼過程中定期了解患者胃潴留、腹脹等狀況，根據患者實際狀況為其調整鼻飼速度及鼻飼量，保持鼻飼液溫度適宜，預防消化道并發癥的發生。

（9）心理護理：部分意識清醒患者在治療后由于身體不適、對事故發生場景的恐懼常出現不良情緒，對此需要對患者進行心理護理，主要根據患者具體分診結果進行耐心的病理學與治療方案講解，解除患者對治療與恢復后期的恐懼，同時叮囑患者家屬與患者多溝通，防止其焦慮、抑郁等不良情緒發生加重而影響治療全過程。

1.3 觀察指標

（1）昏迷指數：根據格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分對每例患者進行評分，正常人的昏迷指數滿分15分，意識清醒9～15分，昏迷3～8分、因插管氣切無法發聲的重度昏迷者0～3分。昏迷程度越重者的昏迷指數分越低。

（2）血清炎性因子水平：所有患者于入院第1天（T1）、第3天（T2）、第7天（T3）清晨取患者禁食8 h后空腹靜脈血10 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝采血試管中，并于3000 r/min離心機中離心15 min后取上清液，于-20℃保存待測。采用放射免疫分析法（ELISA試劑盒）測定樣本內白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、降鈣素原（PCT）含量，選用紫外分光光度計比色測定患者血清內骨髓過氧化物酶（MPO）含量。

（3）臨床護理效果：顯效即患者神經功能恢復正常，可正常活動，臨床癥狀完全消失；有效即患者還無法完成生活自理，但其神經功能部分恢復，臨床癥狀得到緩解；無效即患者出現死亡、生命體征惡化或存在嚴重并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用雙因素方差分析，計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。采用線性回歸分析確定各炎性因子與GCS的關系。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清炎性因子與患者GCS評分相關性

根據時段的不同，分別將各時段患者血清炎性因子與患者GCS評分進行線性回歸分析，結果顯示，T1時段，患者TNF-α、MPO、PCT與患者GCS評分呈現相關性（P＜0.05）；T2時段，患者TNF-α、MPO、PCT與患者GCS評分呈現相關性（P＜0.05）；T3時段，IL-6、PCT與患者GCS評分呈現相關性（P＜0.05）。見表1、表2、表3。

表1 T1時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關性分析

表2 T2時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關性分析

表3 T3時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關性分析結果

2.2 兩組患者不同時段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比較

雙因素方差分析結果顯示，兩組T1、T2、T3三個時間點IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均先升高后下降，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；且觀察組T1、T2、T3三個時間點IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均低于對照組，組間之間差異有統計學意義（P組間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比較

2.3 兩組患者護理效果的比較

觀察組患者護理總有效率為97.83%，對照組患者護理總有效率為82.61%，觀察組護理總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護理效果的比較

3 討論

顱腦損傷患者在發生損傷后，對其健康危害更大的是其常發生腦組織缺血、缺氧，甚至并發嚴重的炎性反應，極易導致患者神經功能受損，甚至危及生命[6]。Alonso-Alconada等[7]在其研究確切報道稱，患者腦部缺血、缺氧與炎癥反應存在著關聯，嚴重的炎癥反應可造成患者腦血流紊亂以及出現血腦屏障通透性改變，這會進一步加重患者創傷后的腦缺血、缺氧，對其腦組織造成更巨大的傷害。但目前，世界范圍內對顱腦損傷炎性細胞因子的研究大部分是以促炎性細胞因子為研究對象，被研究人員所認同的是促炎性細胞因子對腦損傷后繼發的二次打擊具有一定的協同作用，而部分炎性細胞因子具有一定的神經保護作用，主要通過其抗炎和抗凋亡作用實現[8]，這就使得其對顱腦損傷患者損傷結局的具體影響難以得到一個定論，炎性細胞因子與顱腦損傷的因果關系目前仍然存在疑問。本研究以GCS評分為因變量，IL-6、TNF-α、MPO以及PCT做自變量進行了多因素線性相關性分析發現，不同時段，與患者GCS評分具有相關性的指標不同，第1天、第3天時段，除IL-6與GCS評分無關，其他三項均與GCS評分呈負相關，表明患者炎性因子表達量與顱腦損傷程度呈明顯相關性，這與國內研究報道結果類似[9]。

顱腦創傷具有創傷大、進展迅猛、預后差等特點，故而在搶救時需爭分奪秒，同時給予預見性護理，改善患者的預后，提高臨床治療效果。單核巨噬細胞產生TNF-α，在健康個體的腦組織中僅有少量表達，適量表達具有一定的防御作用，但在過度表達時，便可能形成神經毒性作用。研究表明[10]，TNF-α水平在外傷、炎癥反應時，其表達量會顯著增加，隨之而來的便是患者神經細胞出現腫脹甚至壞死。IL-6與TNF-α類似，適度表達可對人體神經膠質細胞分泌營養因子具有一定促進作用，進而促進神經組織進行修復，但當其過度激活時，患者體內趨化因子被誘導，便會出現局部炎癥級聯爆發反應[11]。MPO可活化中性粒細胞，顱腦損傷患者的炎癥反應中一項主要因素便是中性粒細胞的浸潤作用。因此，對以上炎性因子進行監測，可對患者炎癥反應程度進行有效評估。此外，臨床預見性護理方法是一種整合多種有效護理方式的現代化護理模式，護理人員通過進行規律性、有針對性的護理干預，幫助患者病情快速康復，有效地幫助患者提高臨床效果，具有極佳的應用價值。本研究結果顯示，觀察組患者T1、T2、T3時段的IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平低于對照組，該項研究結果表明，顱腦損傷程度越深的患者，其炎性因子水平表達量越高；進一步觀察患者炎性因子動態變化可以發現：在T2時刻，兩組患者以上4項指標相較于T1均升高，而在T3時刻，兩組患者IL-6、MPO以及PCT水平下降，T3時刻TNF-α水平觀察組患者明顯下降，兩組患者在T1、T2、T3 3個時間點IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均存在時間、組間及交互效應提示在患者顱腦損傷后的第3天，其炎性因子水平不斷提高，在這段時間內可能達到頂峰，患者可能出現不同程度的炎癥反應，屆時必須采取有效措施減輕其炎癥反應程度。在術前、術中和術后加強對患者的預見性護理，重視對患者的并發癥預防護理，確保患者身心最舒適狀態，提高護理質量。而通過預見性護理措施干預，顯示觀察組患者護理總有效率為97.83%，對照組患者護理總有效率為82.61%，觀察組護理總有效率高于對照組，該項研究結果表明，對于重度顱腦損傷患者，常規的護理模式還需進一步改善，提高護理效果。因此，針對目前存在的爭議，本研究基于結果得出以下結論：顱腦損傷患者血清炎性因子水平會出現大幅度提升，這一提升很可能超過“適量表達”的范圍，患者極易出現炎癥反應，影響其神經功能及恢復，為此必須做好炎性因子的動態監測，同時給予科學的預見性護理干預措施，以便更好地幫助患者康復，提高臨床治療效果，改善患者的生活質量，提升護理水平。

綜上所述，顱腦損傷患者在出現損傷后，其體內血清炎性因子水平會明顯提高，同時炎性因子與患者GCS評分在不同時段都表現出一定相關性。針對顱腦損傷患者給予科學的預見性護理工作發揮出顯著的優勢，有效緩解患者炎癥反應，保護其神經組織功能正常，促進其康復。本研究存在納入樣本量不足之問題，今后需加大樣本量深入研究。