真武湯治療肺心病伴急性左心衰竭的可行性研究

仇冬薇

慢性肺源性心臟病(CPHD)又稱肺心病，是由慢性阻塞性肺疾病逐漸累積心臟而形成的一種危重癥，主要臨床特征為肺動脈、胸廓慢性病變致肺動脈壓增加和肺循環阻力[1]。CPHD急性發作期易導致心力衰竭、呼吸衰竭等急危并發癥，有資料顯示CPHD伴急性左心衰ALVF的病死率約40%，因此如何抑制心肺功能衰退進程是治療的關鍵[2]?；A搶救方案吸氧、解痙、強心劑和利尿劑等能夠短期控制患者的病情進展，但是對預后質量影響有限[3]。中醫將CPHD伴左心衰竭歸為“喘證”“心悸”“肺脹”等范疇，并且積累了豐富的經驗。真武湯出自《傷寒雜病論》，乃溫陽化飲、利水強心的基礎方劑，是治療中醫肺脹的驗方。本研究分析真武湯加減治療伴ALVF的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月—2020年4月收治的CPHD伴ALVF患者87例，按照隨機數字表法分成2組。對照組43例，男性24例，女性19例；年齡47～73歲，平均(60.2±4.3)歲；病程4～11年，平均(8.5±1.7)年；NYHA心功能分級為Ⅱ級17例、Ⅲ級16例、Ⅳ級10例。試驗組44例，男性28例，女性16例；年齡45～77歲，平均(61.6±2.7)歲；病程3～15年，平均(8.2±2.2)年；NYHA心功能分級為Ⅱ級15例、Ⅲ級20例、Ⅳ級9例。2組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 納入與排除標準納入標準：①均滿足《內科學》[4]中CPHD伴ALVF相關診斷標準，且經超聲心電圖、體查確診者；②滿足《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中陽虛水泛證診斷標準者；③NYHA分級在Ⅱ～Ⅲ級者；④臨床資料完整，以便后期追蹤隨訪者；⑤患者本人及家屬簽署知情同意書；排除標準：①先天性心臟病患者、心臟系統或其他部位惡性腫瘤者；②合并肝腎等臟器功能障礙者；③伴神經系統疾病、溝通障礙疾病者；④對臨床研究用藥存在過敏反應者。

1.3 治療方法對照組：入院后立即給予吸氧、平衡機體酸堿及糾正電解質紊亂；口服強心劑地高辛0.125 mg/次；利尿劑螺內酯20 mg/次，氫氯噻嗪片25 mg/次；靜脈注射頭孢地嗪抗感染治療，2.0 g/次，2次/d；靜注止咳化痰藥物氨溴索30 mg/次，2次/d；霧化吸入復方異丙托溴銨(2.5 ml)+布地奈德(4 ml)以解痙治療。靜脈泵注硝普鈉(50 mg溶入50 ml生理鹽水)，初始速率為0.6 ml/h，若無異常則每間隔10 min速率增加0.3 ml/h直至癥狀緩解，維持劑量為50～100 μg/min持續泵注72 h。

試驗組：在上述給藥基礎上加用真武湯加減方。組方：黃芪、丹參各30 g，葶藶子20 g，白術、茯苓、澤蘭各15 g，桂枝、白芍各12 g，生姜、北五加皮、炮附片、甘草各10 g。加減方：陰虛者加五味子、麥冬各10 g；痰濁者加遠志、石菖蒲各15 g；心悸者加遠志、炒柏子仁各12 g；水腫者加漢防己15 g。每日1劑，水煎汁400 ml，分早晚溫服。2組患者均連續給藥14 d。

1.4 觀察指標①超聲心動圖指標。于治療前后使用超聲心動圖(PHILIPS HD-10型超聲系統)測定2組患者左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)及左室收縮末期內徑(LVESd)指標變化。②肺功能檢測。分別于治療前后測定2組患者第1秒用力肺活量占預測值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預測值百分比(FVC)并計算FEV1與FVC比值。③中醫證候積分變化。陽虛水泛證主癥：氣喘、胸悶、心悸、咳嗽、咳痰、水腫；次癥：食欲不振、身體乏力、畏寒、小便短少；舌脈，舌質胖色淡，脈細沉。主癥由無、輕度、中度到重度依次記0、2、4、6分；次癥由無到重度分別記0～3分，舌脈無法量化記分。(4)生化指標檢測。分別于治療前后測定血清氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、血漿內皮素-1(ET-1)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平變化。

1.5 療效判定標準依據NYHA分級、心衰癥狀及中醫證候積分對臨床療效進行評估[6]。顯效：心衰癥狀完全消失，NYHA分級改善≥2級，中醫證候總積分降低≥70%；有效：癥狀明顯改善，NYHA分級改善1級，中醫證候總積分降低在30%～69%；無效：未達到上述標準，或加重?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比連續治療2個月，試驗組患者治療總有效率為93.18%，顯著高于對照組的76.73%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床總有效率對比 (例，%)

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分變化對比相較治療前，2組治療后患者中醫主癥、次癥及總積分均明顯下降，試驗組各積分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫證候積分變化對比 (例，

2.3 2組患者治療前后心肺功能指標對比2組治療前患者心臟及肺功能差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者心功能(LVEF、LVEDd、LVESd)及肺功能(FEV1%、FVC%、FEV1/FVC)指標均明顯改善，試驗組心肺功能改善效果優于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者治療前后心功能指標變化對比 (例，

表4 2組患者治療前后肺功能指標變化對比 (例，

2.4 2組患者治療前后血清生化指標情況對比治療前，2組患者血清中NT-proBNP、ET-1及hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清3項指標水平均下降，試驗組3項指標水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后血清生化指標變化對比

3 討論

中醫沒有CPHD合并ALVF的相關的專用病名，多依據臨床癥狀歸為“喘證”“肺脹”“心悸”等范疇。該癥發于肺，而累及心、脾、腎，肺主氣，平素衛外不固、攝生不當，外邪犯之，肺失宣肅，氣機亂而痰飲亂，發為喘證。肺氣逆亂可傷及脾臟，久病則累及腎臟，形成脾腎陽虛之證，水液輸布運化失司，上壅至肺，氣喘日甚。肺屬金心屬火，前者主治節助心脈運化，肺氣逆亂則治節失司，心脈運行受損，血行乏力形成血瘀，而發心悸[7]。故本證乃本虛標實之證，水飲與血瘀互結相擾，本為肺、脾、心腎陽虛，標為水飲、痰濕、血瘀，因此可選溫陽利水為治法。CPHD不同病程階段的病癥特點有明顯差異，現代醫家非常強調辨證論治的重要性。翻閱近幾年中醫治療CPHD伴ALVF的相關醫案資料，發現宣肺利水、活血利水法普遍有之[8-10]，其核心原則為利水化痰、益氣溫陽，故而本研究選用真武湯進行治療。

真武湯是出自《傷寒雜病論》溫陽化飲方劑，原方中以附片為君，溫補腎陽、化氣行水；茯苓健脾利濕、滲濕化痰；腎主水脾制水，脾惡濕得陽則運，因此與白術相伍，健脾燥濕，用土抑水泛；生姜溫中散水，可助君藥溫陽祛寒，亦可佐茯苓白術健脾利水，共為臣藥起到扶土制水之能；白芍斂陰合營，與附片配伍，布陽和而破陰結，驅水而不傷真陰。本研究對真武湯改良后配伍黃芪利水消腫、補氣固表；澤蘭、丹參通絡行氣、活血化瘀；北五加皮、葶藶子潤肺平喘、止咳化痰；桂枝通陽、顧護肺氣。甘草調和諸藥，補中益氣。全方共奏溫陽利水、活血化瘀、潤肺益氣、消腫止痛之功。本研究結果顯示，試驗組患者治療總有效率、中醫證候積分變化均顯著優于對照組，說明真武湯治療CPHD伴ALVF能夠更好地改善中醫癥狀，提高臨床療效。

肺循環阻力及肺動脈高壓是CPHD伴ALVF患者最為明顯的病理特征，且患者免疫功能受損因此容易出現呼吸系統感染，因此患者的肺功能明顯下降；而CPHD患者常因為血氧缺失造成肺血管平滑肌異常收縮，心肌細胞血氧供應不足導致心臟損傷[11]。本研究結果顯示，治療后2組患者心臟(LVEF、LVEDd、LVESd)及肺功能(FEV1%、FVC%及FEV1/FVC)指標改善均優于對照組，提示真武湯可以更好地改善CPHD伴ALVF患者心臟和肺功能。樓定進[12]研究結果也證實，真武湯加味在急性心肌梗死后急性左心衰竭西醫治療基礎上應用能夠改善其心臟功能；而何欣等[13]發現真武湯治療慢性阻塞性肺疾病可以顯著提升其肺臟功能，與本研究結果基本一致。推測其原因可能與真武湯具有調節免疫功能、消除呼吸道炎癥、調節水鈉代謝、改善心肌收縮功能有關。有研究表示，CPHD伴ALVF患者肺功能減弱，導致呼吸循環受到影響，肺血管平滑肌在血氧缺失狀態下會出現異常收縮，表現為ET-1水平急劇升高，肺臟動脈壓力增加，肺循環阻力加重[14]。炎癥細胞因子則會啟動機體炎性反應，同時加速了心肺組織損傷進程，隨著心肺損傷越嚴重則炎癥因子水平越高。而心肌細胞受損后會釋放大量NT-pro BNP，導致外周血液中該標記物含量劇增[15]。本研究結果顯示，經治療后2組患者血清中ET-1、hs-CRP及NT-pro BNP水平均明顯下降，說明在針對性治療后2組患者的心臟、肺臟功能得到改善，機體炎癥反應得以緩解。組間對比顯示，試驗組患者3項指標降幅均顯著高于對照組，提示真武湯可改善肺功能循環系統，抑制心肺組織損傷，消除機體炎癥?，F代藥理研究發現，附片中的水溶部分、二萜生物堿具有擴血管、強心作用[16]；葶藶子強心作用顯著，有研究發現，葶藶子、黃芪等均有保心作用，治療心衰時可以在不增加心肌耗氧量的情況下增加CO[17]。生姜和白芍均有保肝解痙、抗菌消炎的價值。

綜上，真武湯治療CPHD伴ALVF能夠有效改善臨床癥狀、延緩心肺功能衰竭進程、提高臨床療效。