小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產手術對產婦應激激素、免疫應答及新生兒的影響

夏鵬志,周 丹,任青竹,陳 誠

妊娠期高血壓為女性妊娠期特有的一種疾病，亦是女性妊娠期死亡及圍產期嬰兒死亡的重要原因[1]。妊娠期高血壓患者終止妊娠的方式通常為剖宮產，而麻醉為剖宮產術中十分重要的環節，直接與產婦及新生兒的安全相關，故剖宮產術中麻醉方式選擇及其效果、安全性為臨床醫師關注的重點[2-3]。目前臨床剖宮產術中麻醉方式眾多，包括硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉等。硬膜外阻滯麻醉的效果雖較好，但術中麻醉藥物用量較大，加上起效慢，可能會對母嬰產生影響，導致不良事件發生[4-5]。有研究報道，對剖宮產產婦采取小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉的效果較好，不良反應少[6]。為進一步證實該麻醉方式的有效性，本研究探究小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產手術對產婦應激激素、免疫應答及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年6月—2020年6月本院診治的妊娠期高血壓、擇期行剖宮產手術98例的臨床資料。納入標準：符合妊娠期高血壓診斷標準[7]；單胎妊娠；初產或二次剖宮產者；具有椎管內麻醉適應證；臨床資料齊全。排除標準：原發性高血壓病或多胎妊娠者；存在心、肝、腎等嚴重功能不全者；合并凝血功能障礙、糖尿病者；有神經系統疾病或精神異常史者；過敏體質，有阿片類藥物或乙醇依賴者。根據麻醉方式分為對照組和聯合組各49例。2組年齡、體質量、孕周等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產產婦一般資料比較

1.2方法 對照組給予硬膜外阻滯麻醉：患者入手術室后建立靜脈通道，常規消毒、鋪巾，開始硬膜外穿刺，穿刺點為L2～3間隙，穿刺后于硬膜外頭端處置管4 cm，將0.5%羅哌卡因(河北一品制造股份有限公司，國藥準字H20113463)與1%利多卡因(西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020038)混合液注入，先給試驗劑量5 ml，5 min明確無全脊柱麻醉后再將全量10 ml推注，以患者實際情況酌情增加劑量，但總劑量≤20 ml，術中需注意嚴密監測患者生命體征。聯合組給予小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉：患者術前準備及硬膜外阻滯麻醉方法同對照組，待硬膜外穿刺成功后行蛛網膜下腔穿刺，穿刺點為L3～4，待腦脊液出現后將0.5%羅哌卡因2 ml+芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)5 μg注入，術中需注意嚴密監測患者生命體征。

1.3觀察指標

1.3.1麻醉效果：優為麻醉完善，肌松，無不良反應；良為切皮時無疼痛感，有輕微牽拉、宮縮痛感，但不需追加麻醉藥物；差為切皮時存在疼痛感，有劇烈牽拉感及宮縮痛，需追加麻醉藥物[8]。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.2應激激素水平：麻醉前、術后12 h抽取患者靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清皮質醇(Cor)、C-肽(C-P)水平，晚期氧化蛋白產物(AOPP)采用放射免疫沉淀法進行測定。

1.3.3免疫應答指標：麻醉前、術后12 h抽取患者靜脈血3 ml，采用免疫比濁法測定血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.3.4新生兒Apgar評分：新生兒娩出后1、5 min行新生兒Apgar評分，總分10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常新生兒。

2 結果

2.1麻醉效果 聯合組麻醉優良率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產術患者麻醉效果比較(例)

2.2應激激素水平 2組術后12 h Cor、C-P、AOPP水平高于麻醉前，但聯合組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產術患者手術前后應激激素水平比較

2.3免疫應答指標 2組術后12 h IgM、IgG、IgA水平低于麻醉前，但聯合組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產術患者手術前后免疫應答指標水平比較

2.4新生兒Apgar評分 2組新生兒1、5 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產術患者新生兒Apgar評分比較分)

3 討論

妊娠期高血壓以血壓上升、伴或不伴水腫及蛋白尿為主要表現，若未及時治療產婦可能會出現各種并發癥，嚴重威脅母嬰安全。當前為確保妊娠期高血壓患者安全通常采用剖宮產術終止妊娠，但因患者特殊的生理及病理，術中麻醉方式的選擇尤為嚴格，既要保證麻醉效果，又要保持血壓穩定，盡量降低患者應激反應[9-10]。因此，尋找更佳的剖宮產麻醉方式十分必要。

硬膜外阻滯麻醉主要通過硬膜外腔注入麻醉藥物阻滯神經根，從而達到麻醉的目的[11]。該麻醉方式不僅能夠減輕全身動脈阻力，緩解高血壓，促使子宮及腎血液供應增加，還能促使靜脈血管擴張，有利于改善血液淤積現象，促使回心血量下降[12]。但一些研究顯示，硬膜外阻滯麻醉后患者存在阻滯不全、有牽拉反應等不足[13-14]。近年，小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在臨床中的應用越來越廣。小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉作為一種腰麻與硬膜外麻醉相結合的麻醉方式，具備雙重優勢，主要是利用腦脊液對神經根產生作用達到麻醉目的。該麻醉方式起效快速且持久，麻醉藥物使用劑量較小，對患者呼吸影響較小；同時可以根據實際情況調整麻醉范圍，使手術時間不受限；另外，該麻醉具有較大的阻滯范圍，增加鎮痛效果，促使產婦腹肌松弛，有利于新生兒娩出[15-17]。曹秀玲等[18]報道，對妊娠期高血壓剖宮產產婦采取小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉的效果較硬膜外阻滯麻醉更優。本研究中，聯合組麻醉優良率高于對照組，與上述報道結果類似，提示小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉對妊娠期高血壓剖宮產產婦的麻醉效果更佳。

手術均會引起患者應激激素水平增加，產生應激反應。Cor、C-P、AOPP均為應激激素指標，其中Cor主要由腎上腺皮質分泌，當機體出現應激反應時血中Cor含量增加，且Cor具有升糖作用，可以導致C-P分泌增多；AOPP是機體氧化應激反應的重要產物之一，當機體出現應激反應時血中AOPP水平明顯上升[19-20]。良好的麻醉方式有助于鎮痛效果增加，促使手術患者身體狀態平穩，有利于減輕應激反應。田舜等[21]報道，對高原剖宮產手術患者采取腰硬聯合麻醉可以縮小患者血清Cor、C-P、AOPP指標變化幅度，減輕應激反應。本研究中，2組術后12 h Cor、C-P、AOPP水平高于麻醉前，但聯合組低于對照組，與上述研究結果一致，提示剖宮產術后患者均會出現應激反應，而小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉較硬膜外阻滯麻醉對患者應激激素的影響更小，更有利于患者術后恢復。

有研究發現，剖宮產引起的應激狀態會對產婦的免疫應答產生影響，不利于其預后[22]。手術創傷與疼痛均會致機體出現免疫應答異常，免疫功能紊亂，而體液免疫為人體整個免疫系統十分重要的組成部分，其核心因子免疫球蛋白發揮重要的免疫自穩、免疫監視作用[23]。本研究結果顯示，2組術后12 h IgM、IgG、IgA水平低于麻醉前，但聯合組高于對照組，說明剖宮產手術會引起患者免疫球蛋白含量降低，而小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉較硬膜外阻滯麻醉對患者免疫應答的影響更小，更有利于其預后。另外，本研究發現2組新生兒1、5 min Apgar評分比較差異無統計學意義，與王澤華等[24]研究結果相似，提示2種麻醉方式均具有一定安全性，不會對新生兒造成嚴重影響。

綜上所述，小劑量腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產術中的麻醉效果較好，對產婦應激激素、免疫應答的影響小，對新生兒無嚴重影響。