1.25億跨省流動人口就醫(yī)，堵點難點在哪里？

文 辛穎 信娜

王木真切地感受到了醫(yī)保異地結(jié)算帶來的便利。搬到昆明逾七年，王木的醫(yī)保是在家鄉(xiāng)內(nèi)蒙古繳納的。在昆明的醫(yī)院做了一場手術(shù)后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書、清單等拿到內(nèi)蒙古了，只要提前在老家的醫(yī)保機構(gòu)備案，就能直接刷醫(yī)保卡實時報銷結(jié)算。

患者能省時省力，是醫(yī)保人在背后付出的努力。2022年7月26日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（下稱《通知》），提出2025年底前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，達到50萬家左右。

打通跨省醫(yī)保直接結(jié)算，患者異地就醫(yī)就無需先墊錢、回本地再報銷，可直接結(jié)算個人應(yīng)負擔(dān)部分，其余費用由參保地與異地醫(yī)保部門之間進行結(jié)算。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和符合條件的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院人員都將受惠。2021年全國異地就醫(yī)總?cè)舜纬^1億人次，異地就醫(yī)總費用達到4648億元。其中，住院費用跨省直接結(jié)算440.59萬人次。這不但解決了中國約1.25億的跨省流動人口的就醫(yī)難題，也在逐步化解中國醫(yī)療長期存在的看病難和看病貴的問題。

未來，跨省醫(yī)保費用直接結(jié)算的范圍還要擴大。按《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接。

01下一個政策“補丁”打到哪里？

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點初期，多數(shù)政策是以“打補丁”的方式推進。

異地就醫(yī)的備案審核中，多需要提供戶口本、居住證、房產(chǎn)證、工作證明等，但獲得這些證明往往還需要有居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等前提，使很大一部分人難以享受跨省醫(yī)保結(jié)算。2017年流動人口監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，21.9%的跨省流動人員甚至不知曉或未獲得流入地的居住證或暫住證。

于是，一個“補丁”是放開“證明材料”，開通“承諾制”自助備案。2021年已有90個統(tǒng)籌地區(qū)在備案前不再要求提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，而另外一部分地區(qū)在分析實際情況的基礎(chǔ)上也普遍采取“一事一策”的方案對其進行報銷。

報銷的范圍是從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，一步步來的。國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任隆學(xué)文介紹，中國自2016年起全面推進跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算，到2021年底已經(jīng)全部實現(xiàn)。并且，所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了普通門診費用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦。

緊接著，又一個“補丁”來了。全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，五種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。

中國社科院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震對此分析，各地對糖尿病、高血壓等疾病的認定標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范且統(tǒng)一的，而且全國大部分統(tǒng)籌區(qū)都已將此納入報銷范圍。如果一個病種各地認定標(biāo)準(zhǔn)不一樣，各地納入的范圍不一樣，那就很難做到統(tǒng)一。隨著國家醫(yī)保待遇清單的推行，統(tǒng)一編碼和醫(yī)保系統(tǒng)等進程的不斷推進，門診慢特病費用跨省直接結(jié)算也會逐漸統(tǒng)一，更多病種會被納入進來。

按《通知》要求，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，門診慢特病相關(guān)治療費用也逐步納入跨省直接結(jié)算范圍。

不過，王木還有個買藥的問題沒解決。王木發(fā)現(xiàn)門診異地報銷只有三甲醫(yī)院可以。想開點藥，在家門口的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就沒法異地報銷，只能去十幾公里外的三甲醫(yī)院。“還好家里沒有慢病患者，不然挺折騰。”王木說。

家門口的基層社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所會不會成為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算下一個要打的“補丁”？

王震對此是支持的，“現(xiàn)在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)去拿藥。”直接納入醫(yī)保結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)中，難度在于信息化改造。目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)已全面建成，各個醫(yī)療機構(gòu)需要改造自己的端口才能相互連通。王震之前做過一些調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)改造端口至少需要七八萬元，多的要十幾萬元。如果一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有什么異地就醫(yī)的患者，就沒有動力花錢做改造。

國家醫(yī)保部門提出的一個目標(biāo)是，保障每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠直接跨省結(jié)算。截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家，基本實現(xiàn)目標(biāo)。

02異地花費會更高？

年近60歲的華一和老伴生活在北方一個省會城市，幾乎每年到北京看望孩子時都會到醫(yī)院檢查一下。雖然腦血管狹窄、慢性支氣管炎、干眼癥等慢性病在老家已經(jīng)基本確診，但想著既然都來了，看病、報銷都很方便，就請北京的醫(yī)生再給看看有沒有更好的治療方案。

打通跨省醫(yī)保結(jié)算，降低患者異地就醫(yī)成本，也加劇了大城市醫(yī)院人滿為患的情況。在上海、北京、武漢等地的知名“大三甲”醫(yī)院收入比重中，異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費用已超過30%，有的甚至超過40%。

華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院教授鐘玉英在統(tǒng)計廣東省某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對分級診療制度產(chǎn)生了政策摩擦，即推高了異地三級醫(yī)院的就醫(yī)人次。

醫(yī)保部門給出的對策是，提高基層醫(yī)院報銷比例，也就是疏導(dǎo)患者去基層醫(yī)院就醫(yī)。在《通知》中提到，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

2021年初，華一的慢性支氣管炎加重，有咳血癥狀，在老家已經(jīng)看了一段時間，但一直沒有緩解。于是，她到北京一家知名三甲醫(yī)院的呼吸科就診，由于新冠肺炎疫情的影響，在北京醫(yī)院掛號容易了，但是醫(yī)生告訴她做CT檢查光排隊就要等一個月。

大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多，但是對一名外地患者來說，耗費的精力和財力也多。

王木還遇到一個問題。她老家醫(yī)保異地報銷的政策是，如果在其他地方三甲醫(yī)院住院，醫(yī)保報銷時，會有1200元的起付線，剩余費用再按照80%以上比例報銷。在王木看來，這屬于門檻費，“如果直接在老家住院，所有費用都能按比例報銷”。

目前，跨省醫(yī)保結(jié)算采取“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，這使得在大城市看病的患者往往可以報銷的項目變多了，但是能報銷的比例不高。

研究人員對北京一家以神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為重點的三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，200名參保人住院費用的平均報銷比例約為60%。在調(diào)查中，一些患者反映，符合轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報銷比例，比在當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院的治療報銷比例要低10%左右。如果未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，參保人直接到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記外出就醫(yī)，報銷比例會降低20%，甚至更多。

03如何堵漏？

除了各地報銷政策的不同，還有異地監(jiān)管的“漏洞”。

由于各省醫(yī)療水平不同，在跨省醫(yī)保結(jié)算上，仍采取按項目付費，即服務(wù)項目越多，醫(yī)院收入越多。“異地就醫(yī)中，醫(yī)保部門最大的挑戰(zhàn)就是無法監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)院，基金監(jiān)管難度升級。”華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授王超群表示，對患者來說，異地就醫(yī)面臨醫(yī)院過度誘導(dǎo)需求的概率更大，這主要是由于參保地和就醫(yī)地分處兩地，參保地的醫(yī)保部門管不到就醫(yī)地的醫(yī)院。

在鐘玉英的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，異地就醫(yī)組與本地就醫(yī)組相比，異地就醫(yī)患者的三級醫(yī)院住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌支出和個人支出費用均高于本地就醫(yī)患者。不過，數(shù)據(jù)同時顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的支付負擔(dān)沒有明顯增加。鐘玉英認為，可能是因為當(dāng)時異地就醫(yī)結(jié)算政策的報銷比例與本地就醫(yī)相同。也說明，住院醫(yī)療總費用支出的增加部分，主要由患者個人承擔(dān)，從而加重異地就醫(yī)患者的醫(yī)療負擔(dān)。

患者流出地的醫(yī)保局頗為犯難。“流向外地的患者肯定超過10%，金額不小，但是很難跟著去查異地就醫(yī)醫(yī)院是否違規(guī)。”一位接近地方醫(yī)保的人士介紹到。如果醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)一筆跨省的住院費用可能有問題，聯(lián)系就醫(yī)地的醫(yī)保部門幫忙檢查，對方?jīng)]有那么多的精力，不積極。即便有時一些承辦醫(yī)保部門大病保險的商業(yè)保險公司，通過在其他城市的分公司幫忙查，效果也有限。

上述接近地方醫(yī)保人士遇到的一個情況是，地方醫(yī)保懷疑患者異地就醫(yī)的醫(yī)院有過度治療，在進一步展開調(diào)查時，大醫(yī)院的醫(yī)生就會說，我們這里都是這樣治療的，不能用你們的標(biāo)準(zhǔn)來衡量”。

王超群介紹，由于就醫(yī)地醫(yī)保部門醫(yī)保控費越來越嚴(yán)格，一些醫(yī)院為回避當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管，偏向于把更多精力放在異地就醫(yī)患者身上，影響了本地人和真正急需治療的病人的就醫(yī)，這在北上廣和醫(yī)療中心城市尤為明顯。亟需參保地與就醫(yī)地協(xié)同聯(lián)動加強監(jiān)管。

廣東省在2021年底結(jié)合按病種付費醫(yī)保支付改革，推出新的應(yīng)對舉措。比如，廣州市醫(yī)保局為闌尾炎手術(shù)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按DRGs支付1000元，那么東莞異地就醫(yī)患者去廣州市治療，東莞醫(yī)保就按照廣州市的標(biāo)準(zhǔn)，也結(jié)算1000元。這樣，廣州市醫(yī)院對省內(nèi)異地就醫(yī)患者過度醫(yī)療的動力就更小。

王超群認為，要從源頭上解決這一問題，還是減少不必要的異地就醫(yī)。

對此，全國已經(jīng)設(shè)置10個專業(yè)類別的國家醫(yī)學(xué)中心，建設(shè)50個國家區(qū)域醫(yī)療中心。這些新機構(gòu)是針對患者異地就醫(yī)流向和重點疾病而建的。同時，在國家衛(wèi)健委推動下，還組建了1.5萬個醫(yī)聯(lián)體，推動相關(guān)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和下沉。

國家衛(wèi)健委體改司司長許樹強介紹，國家區(qū)域醫(yī)療中心在黑龍江、西藏、寧夏、新疆等20個省份落地，填補了地方在腫瘤、心腦血管疾病、兒科等方面的短板弱項，相關(guān)專科跨省就醫(yī)流向明顯減少。

最終要化解看病難、看病貴，一方面有賴于分級診療的推進，提高本地醫(yī)療水平，減少轉(zhuǎn)外就醫(yī)導(dǎo)致的異地就醫(yī)；另一方面，也要加快推進常住地政府提供基本醫(yī)保服務(wù)，讓流動人口可以輕松在常住地參保，這就自然化解了異地就醫(yī)帶來的種種問題。總之，要解決跨省流動人口就醫(yī)難題，需要通過國家層面統(tǒng)籌，加強醫(yī)保制度設(shè)計，創(chuàng)新異地就醫(yī)監(jiān)管機制，強化各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)作。

但這每一項都是巨大的改革。