橈骨遠端骨折內固定術后并發腕管、腕尺管綜合征1例

尤科，商曉軍，朱力

（常州市第一人民醫院 創傷中心，江蘇 常州 213000）

1 病例資料

患者 女，56歲，因摔傷致左腕部疼痛伴活動受限4 h入院。入院查體：左腕部腫脹明顯，局部見畸形，左手指感覺可、無明顯麻木，左手指伸屈活動稍受限。入院后予消腫、止痛對癥治療。術前各項檢查未見明顯異常。患者入院7 d后腫脹有所消退，在全身麻醉下行橈骨遠端骨折切開復位內固定術。采用掌長肌腱和橈側腕屈肌腱之間入路，復位滿意后常規放置橈骨遠端鋼板、螺釘內固定物。術中因下尺橈關節不穩，予以1枚克氏針穩定下尺橈關節。

術后拍X線片示內固定在位、骨折端位置可。術后患者予常規預防感染、消腫、鎮痛、功能訓練治療。術后患者術區皮膚軟組織腫脹嚴重，局部皮膚出現張力性水皰，傷口處血性滲出較多，術區腫脹至術后10 d方逐漸減輕。患者術后5 d出現橈側3個半手指麻木、疼痛，給予營養神經治療。術后1周患者出現尺掌側1個半手指麻木。術后12 d患者術區腫脹情況稍好轉，其要求出院，囑繼續消腫、營養神經、功能訓練治療。患者術后2個月復查，訴左手指麻木加重，夜間患肢出現前臂放射痛。查體：拇指外展無力，手部內在肌無力，大、小魚際肌可見明顯萎縮，Tinel征（+），肌電圖示腕部術區瘢痕以下正中神經、尺神經損害性改變。臨床考慮為橈骨遠端骨折內固定術后并發腕管綜合征、腕尺管綜合征。

患者術后定期予以康復科專業治療，但手指麻木癥狀及大、小魚際肌萎縮無明顯改善。術后1個月取出下尺橈關節克氏針。術后10個月行橈骨遠端鋼板螺釘切開取出術。應患者要求，沿原切口入路探查正中神經。術中見正中神經周圍瘢痕增生明顯，正中神經存在明顯受壓，予以受壓處徹底松解、局部仔細止血以及營養神經治療。首次術后12個月隨訪，患者橈側3個半手指麻木癥狀明顯好轉，但大、小魚際肌萎縮無明顯改善（圖1-4）。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖3 患肢大小魚際肌萎縮

圖4 患肢大小魚際肌萎縮

2 討論

腕管綜合征 (Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是因正中神經在腕骨及腕橫韌帶構成的腕管內受到壓迫而引起腕部以下正中神經分布區域感覺和運動功能障礙的一系列癥候群[1]，是周圍神經卡壓中最常見的疾病之一。臨床癥狀表現為指端感覺障礙，拇指、示指、中指及環指橈側半的疼痛及麻木，后期伴隨魚際肌不同程度萎縮，敏感時期患指麻木異常向手部及前臂放射，查體可出現Tinel征（+）[2]。顧玉東等[3]回顧的128例病例中，女性占88.3%，40歲以上人群占 91%，多發于手工作業者。腕尺管指的是位于腕部掌尺側的骨纖維通道，尺神經、尺動脈、尺靜脈走行于其中。尺神經在該通道內受到某些因素的嵌壓而導致的一系列臨床癥狀、體征稱為腕尺管綜合征（Ulnar Tunnel Syndrome，UTS）。腕尺管綜合征發病率低于腕管綜合征。

腕管綜合征的發病原因主要有四類：⑴特發性：更年期前后的女性占40%～60%，而性別、年齡、基因、腕管的尺寸等是最重要的誘因；⑵繼發性：如橈骨遠端骨折后畸形愈合、關節炎等導致的腕管繼發性損傷，以及腕管內容物增加導致腕管內壓力增加引起的壓迫；⑶職業性：長期從事計算機工作、接觸震動作業等；⑷急性：橈骨遠端骨折所致外傷以及感染導致的非外傷性急癥[4]。腕尺管綜合征發病原因主要分為：⑴長期反復腕關節背伸尺偏,形成張力性姿勢，使韌帶、滑膜水腫增生，管內壓增高，壓迫尺神經；⑵長期高負荷使用手部，使手部血管增粗、位置異常，導致小魚際肌腱弓對尺神經卡壓，造成對尺神經的卡壓；⑶腱鞘囊腫等局部占位性病變使尺管內容物增多，靠近腕尺管近端，尺神經尚未分出深、淺支，故引起的病變為感覺運動障礙型；⑷擠壓傷致腕關節病變引起尺管內出血水腫或管內結構改變，造成局部纖維組織增生、瘢痕粘連，引起尺神經卡壓[5]。

橈骨遠端骨折在臨床中屬于常見骨折之一，其引起腕管綜合征的報道并不少見[6]，但橈骨遠端內固定術后并發腕管綜合征并不多見。同樣，橈骨遠端骨折內固定術后并發腕尺管綜合征也少見，容易被忽視。而橈骨遠端骨折內固定術后并發引起腕管、腕尺管綜合征臨床報道更為罕見。橈骨遠端骨折不發生在腕管或腕尺管內，故內固定手術理論上不會直接改變腕管或腕尺管內壓力。

橈骨遠端骨折內固定術后出現腕管、腕尺管綜合征可能與下列因素有關：⑴復位不佳或內固定不牢導致骨折處移位明顯，從而造成對腕管或腕尺管的壓迫；⑵局麻藥物打入腕管或腕尺管也會改變管內壓力，造成其壓迫神經；⑶術區出血多壓迫腕管或腕尺管，也會造成管內壓力升高，同時內固定手術還會導致腕部皮膚軟組織腫脹，壓迫腕管或尺管內容物[7]。

本病例術前查體并無明顯手指麻木、疼痛及手部內在肌無力改變，故術前骨折端的移位并未造成明顯的腕管及腕尺管內神經壓迫。另手術過程中采用全身麻醉進行，且術中透視及術后X線片示內固定在位，骨折端位置可。但術后患者術區軟組織腫脹嚴重，局部有明顯張力性水皰，且腫脹及傷口血性滲出持續時間長。本病例考慮為術后術區出血多導致腕管及腕尺管內壓力增高，從而引起相應臨床癥狀、體征。同時術區的皮膚軟組織的嚴重腫脹也間接導致管內壓力升高，引起腕管、腕尺管綜合征。本病例雖屬少見，但可提示：⑴橈骨遠端骨折內固定手術過程應充分做好止血措施，做好傷口引流，盡量減少術后傷口內的瘀血；⑵術中操作動作應小心輕柔，以減輕術后皮膚軟組織的腫脹；⑶術后抬高患肢、消腫治療并短期內輔以外固定，待術區出血減少并穩定后積極行功能康復訓練。