縫合錨聯合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療急性重度肩鎖關節脫位

何旭海，侯曉檬，李樹明

（1.懷來世濟醫院 骨科，河北 張家口 075400；2.張北縣醫院 消毒供應室，河北 張家口 076451；3.航天中心醫院 骨科，北京 100049）

肩鎖關節（Acromioclavicular joint，ACJ）脫位發生率占肩部創傷3%～12%，且多發于20～30歲的年輕人[1]。Rockwood依據軟組織損傷和移位程度，將其分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅲ型及以上脫位因肩鎖及喙鎖韌帶均完全斷裂，ACJ同時失去水平與垂直方向穩定，臨床診斷為重度損傷，可行手法復位后保守治療。但胸鎖乳突肌、斜方肌牽拉及患側上肢重力原因，復位后位置無法有效維持，且保守治療制動時間長，遠期易造成嚴重的肩關節功能障礙，影響患者工作生活，多數學者傾向于早期手術治療[2-4]。截至目前，手術治療ACJ脫位的方案多達上百種，但缺乏手術治療的金標準[5]。鉤鋼板臨床應用廣泛，但術后并發癥多且需二次手術取出[6]。近年來，ACJ脫位重建技術日趨成熟[7]。筆者分別采用縫合錨聯合異體肌腱重建喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板內固定用于治療急性重度ACJ脫位，并對兩種術式的近期臨床效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月-2019年9月我院骨科收治的急性重度ACJ脫位（Rockwood Ⅲ型及以上）患者41例。其中男29例，女12例；年齡18～63歲，平均（40.3±12.6）歲。按治療方法不同分為重建組19例（縫合錨聯合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療）和鋼板組22例（鎖骨鉤鋼板內固定治療）。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術方案均經醫院醫學倫理委員會批準備案。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴單側ACJ脫位，外傷至就醫時間＜3周；⑵閉合性Rockwood Ⅲ型及以上脫位；⑶患者與家屬知情并同意手術治療；⑷隨訪資料完整。

排除標準：⑴并發同側肩部骨折、血管及神經損傷；⑵非重度ACJ脫位；⑶既往有精神異常、腦部外傷及其他多發外傷史，依從性差、無法配合功能訓練；⑷無法完成隨訪。

1.3 手術方法

全身麻醉成功后，重建組：取“沙灘椅”位固定頭部轉向對側。選取肩部Langer切口，顯露肩鎖關節，探查韌帶損傷情況，清除肩鎖關節內軟組織及破碎軟骨盤；兩枚錨釘置入喙突基底部，于喙鎖韌帶鎖骨止點位置擴孔，導入錨釘縫線，直視下復位肩鎖關節，盡量“矯枉過正”，將縫線打結固定；將已編織的異體肌腱繞過喙突基底并穿過鎖骨孔道，肌腱拉緊打結、可吸收線縫合打結部位，肌腱尾端縫合固定于肩鎖關節處，用以加強重建肩鎖韌帶。閉合切口，頸腕吊帶保護。

鎖骨鋼板組：取仰臥位，患肩墊高5～10 cm，頭轉向健側。取喙突至鎖骨遠端弧形切口，顯露肩鎖關節囊、鎖骨遠端及斷裂的喙鎖韌帶。探查、清理肩鎖關節，將鋼板鉤部緊貼骨皮質插入肩峰后下方，避免肩峰下撞擊發生。鋼板端緊貼鎖骨，外展肩關節，直視下復位鎖骨遠端，適度“矯枉過正”并置入螺釘，修復斜方肌、三角肌筋膜。C臂機確認肩鎖關節復位情況及內置物長度、位置。閉合切口，頸腕吊帶保護。

1.4 圍手術期處理

所有患者術前30 min、術后24 h內預防性使用抗生素。術后正確、科學的功能訓練對肩關節康復至關重要[8]：兩組術后即刻頸腕吊帶保護上肢于胸前，疼痛減輕后可行被動活動；4周內頸腕吊帶保護患肩關節行“鐘擺”、被動外旋及三角肌等張收縮訓練；4周后去除頸腕吊帶，患肢不持重功能練習（主動前屈、外展及外旋），逐步增加運動強度及范圍；3個月恢復非接觸性運動項目；6個月基本恢復正常生活[8]。

1.5 觀察指標

比較兩組患者手術時間、切口長度、失血量、住院周期及住院費用（鋼板組分別于鉤鋼板置入術后6～13個月，平均9.3個月，將內固定物取出。遂以上指標為兩次操作總和）。術后1個月、3個月、6個月門診復查，之后每6個月隨訪一次，內容：⑴攝肩關節X線片，評估肩鎖關節術后位置、內固定效用；⑵疼痛選擇數字等級量表（Numerical Rating Scale，NRS）評定，歐洲肩關節協會評分系統（Constant-Murley Score，CMS）定量評價患肩關節功能。記錄兩組圍術期及隨訪數據。

1.6 統計學方法

選用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義；臨床療效比較采用two-way ANOVA檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、切口長度、失血量、住院周期及住院費用比較，重建組均優于鋼板組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩種術式臨床數據比較（±s）

表1 兩種術式臨床數據比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 切口長度（cm） 失血量（mL） 住院周期（d） 住院費用（元）重建組 19 97.34±6.55 7.35±0.48 72.46±7.81 7.49±1.36 35236±720.38鋼板組 22 106.32±6.29 11.71±0.73 87.38±4.61 11.82±2.47 36174±837.52 t值 1.987 2.746 1.934 3.581 4.964 P值 0.016 0.035 0.018 0.033 0.042

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間20～51個月,平均37個月。兩組術前NRS、CMS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月均較術前有顯著變化，差異有統計學意義（P＜0.05），且重建組優于鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）。鉤鋼板取出后6個月NRS、CMS較術后6個月有顯著性改變，差異有統計學意義（P＜0.05），但較重建組術后6個月無顯著變化，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組手術前后NRS、CMS的比較（±s）

表2 兩組手術前后NRS、CMS的比較（±s）

注：a為鉤鋼板取出術后6個月NRS較內固定術后6個月差異有統計學意義（t＝2.119，P＜0.05）；b為鉤鋼板取出術后6個月CMS較內固定術后6個月差異有統計學意義（t＝2.832，P＜0.05）；※為鉤鋼板取出術后6個月NRS較重建組術后6個月差異無統計學意義（t＝3.201，P＞0.05）；#為鉤鋼板取出術后6個月CMS較重建組術后6個月差異無統計學意義（t＝3.098，P＞0.05）

組別 n NRS CMS術前 術后6個月 t值 P值 鋼板取出術后6個月 術前 術后6個月 t值 P值 鋼板取出術后6個月重建組 19 8.52±0.35 1.26±0.15※ 16.976 0.021 - 31.55±4.16 94.68±3.49#33.166 0.011 -鋼板組 22 7.97±0.72 3.26±0.41a 8.671 0.015 1.51±0.42a※ 32.74±3.81 87.35±3.71b27.496 0.008 91.47±3.53b#t值 - 2.325 4.872 3.540 5.186 P值 - 0.181 0.029 0.295 0.034

CMS定性評定肩關節功能，滿分為100分；CMS＞90分為優；80～89分為良；70～79分為一般；＜70分為差。術后末次隨訪臨床療效重建組優良率89.4%（17/19）、鋼板組 81.8%（18/22），兩組比較差異具有統計學意義（F＝51.11，P＜0.05，表3）。

表3 兩組末次隨訪臨床療效比較（n）

并發癥發生情況：重建組2例術后3個月隨訪時影像學顯示ACJ半脫位，末次隨訪肩關節劇烈運動輕度受限，CMS分別為73分、76分，NRS均為3分，征求患者意見后未行進一步治療。鋼板組3例分別在術后6～13個月取出內固定物，發生ACJ半脫位，末次隨訪CMS分別為73分、71分、77分；1例術后第8周時參加劇烈運動，致鉤鋼板的鉤部折彎出現肩鎖關節半脫位，并于術后第7個月時取出內固定物，再次發生關節脫位，末次隨訪CMS為57分、NRS為4分，患者要求保守治療。

典型病例：患者1男，27歲，為重建組患者。摔傷致右肩關節疼痛、活動受限1 d來院。X線示右鎖骨遠端向上移位。診斷：右側肩鎖關節脫位（Rockwood V型）。給予縫合錨聯合異體肌腱重建喙鎖韌帶手術治療。術后6個月復查示ACJ復位穩定，患肩功能恢復良好（圖1-8）。

圖1 術前患側肩峰局限性隆起

圖2 術前X線片

圖3 于喙突基底部置入縫合錨

圖4 復位并將縫合錨尾線打結

圖5 術后6個月X線片

圖6-8 術后6個月體位像及患肩關節功能

患者2 男，35歲，為鋼板組患者。摔傷致左肩關節疼痛、活動受限8 h來院。X線示左鎖骨遠端向上移位。診斷：左側肩鎖關節脫位 （Rockwood V型）。給予鉤鋼板內固定治療。術后8個月復查X線片示ACJ復位良好，遂取出內置物（圖9-10）。

圖9 術前X線片

圖10 術后8個月X線片

3 討論

急性重度肩鎖關節脫位手術治療的目標是解剖復位ACJ，使穩定結構在無張力條件下愈合，保證ACJ的“微動”，并建議盡早手術及限制性康復[2]。傳統手術方案如克氏針、喙鎖螺釘均為堅強固定，限制了ACJ的“微動”，術后并發癥發生率高達37.5%，臨床上已很少使用[9]；動力性肌肉轉位是將帶有肱二頭肌短頭腱和喙肱肌聯合肌腱的喙突骨塊向上移植于鎖骨上，利用上述肌肉自身的張力維持ACJ穩定。該術式操作創傷大，且易造成喙突骨折及臂叢神經損傷[10]；Weaver-Dunn法將聯合腱的部分肌腱切斷逆行轉移至鎖骨上，聯合喙肩韌帶的一半，靜力性重建喙鎖韌帶恢復ACJ穩定性，曾被廣泛研究[11]，但喙肩韌帶被認為是防止肩關節前上脫位的最后屏障，此術式降低了肩關節的穩定性[12]；袢鋼板是近年來的研究熱點[13-14]，并滿足關節鏡下的微創操作[15]，取得較好效果，但該操作相對復雜，需將骨道建在喙突中心，否則易出現鋼板切割、移位、喙突骨折等并發癥[16]。

鉤鋼板治療重度ACJ脫位操作相對簡單，臨床效果肯定，一度成為手術方式的首選，臨床應用廣泛。但隨之出現的較多并發癥嚴重影響患者的術后滿意度，如術后關節疼痛、活動障礙、內固定松動斷裂及應力性骨折，引起多數學者的重視，且需二次手術取出[14，16]。本組病例均無應力性骨折、脫鉤、鋼板斷裂等嚴重并發癥，但術后隨訪發現鋼板組NRS、CMS均較重建組差，在鉤鋼板取出術后得以改善，至末次隨訪時兩組NRS、CMS無顯著性差異，與鉤鋼板的存在不無關系，印證了其存留體內的問題，與Seo等[17]研究結果一致。我們建議患者在鉤鋼板置入半年后可考慮取出，最大程度恢復肩關節功能；鉤鋼板長期存留體內，與肩峰及鎖骨遠端形成剪切，勢必增加斷鉤及應力性骨折發生率。鋼板組在臨床數據方面為兩次手術的總和（表1），增加了患者的精神及經濟壓力，相較重建組差異具有統計學意義。受損韌帶在固定條件下可達到瘢痕愈合，但強度明顯低于正常韌帶，有發生再次斷裂的可能。本組出現再脫位1例，患者要求保守治療，未行進一步處置，末次隨訪CMS為差。

Costic等[18]認為應分別重建錐狀和斜方韌帶，保證ACJ水平及垂直方向的持續穩定，直至韌帶愈合，從而獲得一個無痛、功能正常的關節。本研究將縫合錨結合異體肌腱解剖重建喙鎖韌帶，符合ACJ解剖特點及生物力學特性，對ACJ動力穩定系統影響小，利于患者功能恢復；縫合錨及異體肌腱組織相容性好、生物適應性佳，可長期放置體內無需再次取出。兩枚縫合錨的生物力學特性與喙鎖韌帶相當[19]，錨釘置入喙突骨質，尾線對鎖骨遠端捆扎，可提供術后長期穩定性[20]。異體肌腱重建喙鎖韌帶是治療ACJ損傷的有效方法[7]。本研究將兩者結合重塑喙鎖韌帶V形結構，肌腱尾端縫合ACJ，恢復其垂直及水平的穩定性。重建組2例術后3個月隨訪時影像學顯示ACJ半脫位，末次隨訪肩關節劇烈運動輕度受限，CMS分別為73分、76分，NRS均為3分，征求患者意見后未行進一步治療。

筆者采用縫合錨聯合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療ACJ脫位有以下體會：⑴錨釘應置入喙突基底部，以發揮最大抗拔出力，避免錨釘脫出造成固定失效；⑵異體肌腱繞行喙突底部時，直角鉗需緊貼喙突下方骨質，患肢處于內收位，以免發生鎖骨下神經、血管損傷；⑶異體肌腱植入前，需使用生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬U浸泡30 min復溫、解凍，以減少排斥反應的發生。本研究中無一例出現錨釘脫出、神經/血管損傷及排斥反應等并發癥；⑷Jackson等[21]認為異體肌腱在體內完全軟化成熟需18～24個月，較自體肌腱所需時間更長，我們建議術后2年內應避免劇烈的肩部運動。2例青年患者在術后3個月恢復體育活動，隨訪時影像學顯示ACJ半脫位，末次隨訪肩關節劇烈運動輕度受限，CMS分別為73分、76分，NRS均為3分,征求患者意見后未行進一步治療；⑸鎖骨上鉆孔有并發骨折的風險，Xue等[22]認為孔徑＜4 mm可降低錨釘尾線及異體肌腱與骨面磨損幾率，利于生物學的穩定性。首先選用1.5 mm克氏針定位，后選用3.5 mm空心鉆鉆孔，并清理孔道中的骨屑，修整孔周的邊緣，隨訪中無鎖骨骨折、尾線及肌腱斷裂的發生；⑹錨釘置入點應具備良好的骨質結構，以免錨釘失效，因此對于嚴重骨質疏松及合并喙突骨折的患者不適于此種術式。

綜上所述，相較鎖骨鉤鋼板內固定治療急性重度ACJ脫位，縫合錨聯合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療具有手術創傷較小、生物性解剖重建、術后早期功能訓練、避免二次手術取出內置物、并發癥相對較少等特點，臨床療效滿意。但本研究樣本量偏少，隨訪時間較短，應繼續對縫合錨及異體肌腱的有效性、長期存留體內的生物學反應及肩關節功能進行遠期隨訪。本研究中患者均為新鮮閉合性損傷，對于陳舊性ACJ脫位患者的治療效果，還需進一步的臨床驗證。