鎖骨遠端骨折合并胸鎖關節(jié)脫位1例

鄒志儉，熊立國，李龍飛，朱偉

（1.北京年輪中醫(yī)骨科醫(yī)院，北京 100025；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

鎖骨骨折合并胸鎖關節(jié)脫位在臨床較少見，占鎖骨骨折脫位的1%。2022年3月，我院收治了1例同側鎖骨遠端粉碎性骨折合并胸鎖關節(jié)脫位、第4肋骨骨折的患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 男，53歲。在摔跤運動中跌倒，至左肩部外傷。傷后左肩部疼痛、活動受限來診。查體：生命體征平穩(wěn)，呼吸時肋間疼痛，無胸悶及發(fā)紺。胸鎖關節(jié)壓痛（+），左肩因疼痛主被動活動不能，患肢感覺、血運正常。急診行胸部X線及CT檢查示：左鎖骨遠端骨折，胸鎖關節(jié)后脫位，第4肋骨骨折。入院診斷：鎖骨遠端粉碎性骨折合并胸鎖關節(jié)脫位；第4肋骨骨折。

完善術前檢查后在頸叢神經阻滯麻醉下行鎖骨骨折切開復位鉤鋼板內固定術，胸鎖關節(jié)手法復位外固定術。復位中感覺彈響明顯，復位術后觸診骨性標志與健側相同，故未切開復位。術后對癥治療，上肢吊帶制動。術后2 d復查X線片及CT見骨折脫位復位滿意，無移位（圖1-6）。

圖1 CT片示傷側鎖骨近端旋轉并向后移位

圖2 CT三維重建示胸鎖關節(jié)脫位

圖3 X線片示鎖骨遠端粉碎性骨折

圖4 復位后CT片示傷側胸鎖關節(jié)雙側對稱

圖5 術后X線片

圖6 復位后CT三維重建示胸鎖關節(jié)雙側對稱

2 討論

胸鎖關節(jié)脫位多由直接暴力或間接暴力所致?？煞智懊撐患昂竺撐?，偶然可以發(fā)生向上脫位。胸鎖關節(jié)為微動關節(jié)，胸骨與鎖骨近端關節(jié)面大小不相稱，因后胸鎖韌帶比前胸鎖韌帶更強，因此胸鎖關節(jié)后脫位比前脫位少見[1-2]。

發(fā)病原因：⑴胸鎖關節(jié)前脫位：多為間接暴力所致，如肩部受到撞擊時，肩部突然向后伸展，向下方用力，以第1肋骨上緣為支點，產生杠桿作用，將鎖骨內端向胸骨前方撬起，撕破關節(jié)囊及胸鎖前韌帶，突出于胸骨前方[3]；⑵胸鎖關節(jié)后脫位：多為直接暴力引起，當肩部前拱時，暴力直接作用于鎖骨內側，使之由前向后脫位，向后移位外觀畸形不明顯，臨床易漏診。嚴重可壓迫氣管、鎖骨下血管或臂叢神經等引起相應癥狀[4]。

臨床表現(xiàn)及診斷：⑴前脫位時，鎖骨端凸出，向前移位，有時可見異?；顒?，兩側胸鎖關節(jié)對比檢查，畸形更明顯，通過觸診和X線側斜位胸片?？纱_診，診斷較容易；⑵后脫位時由于鎖骨近端移位于胸骨后方，畸形不明顯，觸摸胸鎖關節(jié)前側空虛；嚴重后脫位鎖骨內側端移位于肋骨后方還可壓迫氣管、食管或縱隔血管引起呼吸困難、吞咽困難及血循環(huán)受阻，臨床上可有頸部淺靜脈怒張等壓迫癥狀。胸部正位X線片常漏診，如遇此情況需常規(guī)做CT平掃，同時可了解有無并發(fā)癥。

新鮮胸鎖關節(jié)脫位的治療：胸鎖關節(jié)合并鎖骨骨折的治療，主張行鎖骨切開復位堅強內固定。胸鎖關節(jié)脫位通過手法復位或手術治療，將脫位的胸鎖關節(jié)恢復原位，解除胸鎖關節(jié)后脫位的壓迫癥狀，防止并發(fā)癥。切開復位內固定術適用于不能閉合復位的患者或有食管、氣管等壓迫癥狀的患者?？稍陬i叢神經阻滯麻醉下采用以胸鎖關節(jié)為中心的弧形切口，骨膜下分離鎖骨近端，暴露胸鎖關節(jié)，在直視下向外牽引上臂，并用巾鉗夾住鎖骨內端向外前方牽拉使其復位，用張力帶固定。術后6～8周拔出克氏針張力帶鋼絲，行功能康復訓練。