正中神經自發性血腫致腕管綜合征1例

戚仁競，顧加祥，袁超群，王爽

（1.蘇北人民醫院 手足外科，江蘇 揚州 225001；2.揚州大學臨床醫學院 江蘇 揚州 225009

1 病例資料

患者 男，56歲,因右手麻木1個月入院。患者1個月前無明顯誘因出現右手麻木，癥狀逐漸加重，我院門診予甲鈷胺口服治療三周，癥狀無改善。入院檢查：右手皮膚干燥，大魚際尚飽滿，手掌皮色略暗，右手拇、示指掌側皮膚淺感覺減退，拇指對掌、內收、外展運動自如。腕掌側Tinel征（+），腕部Phalen征（+）。超聲示：右腕部腕管內正中神經內見一無回聲，大小6.0 mm×2.6 mm的包塊，外形規則，考慮右腕部正中神經內小囊腫（圖1）。腕部MRI提示正中神經局部稍增粗，見長T2信號影，約3.0 mm。考慮右正中神經腫物、右腕管綜合征。

圖1 術前超聲檢查

2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下行“右腕管切開減壓+神經腫物切除+正中神經松解術”。沿右環指橈側緣軸線，于腕橫紋遠端2.0cm處向近端作長4.0 cm的S形切口，仔細分離，顯露腕橫韌帶，以尖刀片挑斷局部腕橫韌帶，顯露正中神經。術中見腕橫韌帶稍增厚，正中神經輕度受壓，直視下用尖刀將腕橫韌帶完全打開。打開神經外膜，分離神經纖維，見正中神經纖維間血腫，大小約0.6cm×0.4cm（圖3），仔細分離血腫，完整剝離，見神經內有未凝血（圖4），術后送病理檢查。地塞米松5.0 mg均勻注射于卡壓處和遠近端神經外膜下。術后病理提示送檢的纖維組織內見較多增生的血管組織，并見較多含鐵血黃素沉著（圖2）。術后患者疼痛明顯減輕。術后3個月隨訪，手指麻木消失。術后1年隨訪，患者癥狀無復發。

圖2 術后病理（HE×100）

圖3 術中見正中神經內血腫

圖4 術中剝離血腫

3 討論

腕管綜合征是臨床常見的一種周圍神經卡壓綜合征，通常表現為正中神經支配區感覺和運動功能障礙。腕管內腱鞘囊腫、神經鞘膜瘤、脂肪瘤、血管瘤、外傷后血腫機化、腕部的骨折脫位等，任何使腕管狹窄或腕管內壓增高的因素，均可導致正中神經受壓。腕部正中神經內血腫導致的腕管綜合征的報道較為少見。

神經內血腫的形成主要原因是外傷、血管畸形、凝血功能障礙等。1986年Faithfull等[1]報道了第一例外傷后神經內出血導致的腕管綜合征。2020年Morisaki等[2]報道了1例血管畸形致腕部正中神經血腫，經手術松解后取得較好療效。Blodgett等[3]對梅奧診所收治的915例腕管綜合征患者研究發現，1.7%的病例伴有血液系統疾病。

神經系膜發出的血管進入神經干在神經外膜形成縱行的血管網，外膜血管的分支穿透、移行到神經束膜，即神經束膜縱行血管網。因此，周圍神經干內有豐富的血管吻合。神經干的出血通常會被吸收，不會對神經功能造成損害。

本例患者無明確急性外傷史，無凝血功能障礙；術中見血腫周圍組織正常，無外傷或動脈瘤的跡象。該患者神經內自發性血腫形成，無直接誘因。我們認為，不能排除患者未意識到的輕微損害[4]。比如，腕關節長期過度伸展造成神經內微血管壁間接損傷，長時間的壓迫使滲出的血液不能沿神經外膜間隙擴散，形成局限性血腫，從而壓迫神經束[5]。Chuang YM等[6]強調超聲在神經血腫早期識別中的重要性，并建議立即行超聲引導下細針穿刺減壓。Kheirelseid等[7]報道在正中神經自發性神經外膜下血腫行腕管減壓術后癥狀立即改善，4周后癥狀完全消失。Polis等[5]對一例創傷后正中神經分支外膜下血腫行血腫清除后也取得了良好的療效，術后6個月恢復正常。

綜上所述，腕管綜合征多數是由神經外因素壓迫正中神經導致的，神經內因素如自發性血腫，較為罕見。臨床上，根據癥狀、體征診斷腕管綜合征并不困難。然而，精準的超聲檢查亦必不可少，其不僅可以明確壓迫程度，而且可以鑒別病因[8]，可較好顯示正中神經形態及周邊組織結構，有助于發現腕管內占位性病變，避免誤診[9]。一旦發現神經自發性血腫，建議早期行探查并清除血腫，減少因血腫長期壓迫造成神經纖維損傷。