前臂滑膜腫物合并掌長肌肌腹變異致腕管綜合征1例

張月恒，張岱捷，劉小智，劉永濤

（濱州醫學院附屬醫院 手（顯微）外科，山東 濱州 256600）

本院2021年3月收治1例腕管綜合征患者，術前MR及術中探查提示前臂滑膜腫物合并掌長肌肌腹變異是其發病的主要原因，現報道如下。

1 病例資料

患者 男，31歲，6個月前無意間發現左環、小指伸直活動輕度受限，主動伸直尚可完成。2個月前左手環、小指主動伸直受限較前加重，被動伸直尚可，拇、示、中指出現輕度麻木感，同時發現左前臂遠端掌尺皮下出現腫物。彩超示：左側腕關節滑膜未見明顯增厚，腕管內正中神經未見明顯卡壓征象。2個月來，左環、小指主動伸直受限情況逐漸加重，左前臂腫物逐漸增大。

2021年3月入住我院手（顯微）外科，查體：左環、小指主動伸直明顯受限，不能被動伸直，指端皮膚痛、溫、觸覺及血運正常；左拇、示、中指指端觸痛覺輕度減退；左腕掌尺近側可觸及腫物，大小約為3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm，質軟，與周圍界限欠清，無壓痛、無搔癢。檢驗：淋巴細胞百分比45.5%，中性粒細胞百分比47.4%。左手MRI平掃示（圖1，2）：腕關節內前方見片狀異常信號影，長徑約4.3 cm；前臂及腕管內尺側見異常腫物，長徑約7.6 cm。術前診斷：左前臂滑膜炎伴增生，左腕腫物（性質待診），左腕管綜合征。

圖1,2 左手MRI圖像

2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下行左前臂滑膜清理+腕管減壓術+變異肌肉切除術。沿腕掌尺側作S形切口，切開皮下，在掌長肌腱位于腕橫紋處見變異肌肉組織（圖3，4），起自掌長肌腱遠端，止于尺側豌豆骨處，大小約4.0 cm×3.0 cm×0.3 cm，切除變異肌肉；打開腕管及指屈肌間隙，見一質軟腫物，來源于肌腱間滑膜，包繞環、小指屈肌腱。腫物延伸至腕管內，少量黃色黏液，腫物大小約6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，予以切除。

圖3，4 左手術中情況

術后病理報告：傾向滑膜炎性病變。術后第7天查體：左拇、示、中指指端麻木感消失，環、小指可主動伸直；右手腕部做對掌屈腕動作，亦可見腕掌尺側一質軟腫物（圖5），考慮雙側掌長肌肌腹變異。出院診斷：左腕管綜合征，左前臂滑膜炎伴增生，雙側掌長肌肌腹變異。術后6個月門診隨訪，左拇、示、中指觸痛覺未見明顯異常，環、小指屈伸活動無受限。

圖5 右手腕外觀

3 討論

腕管綜合征是手外科診療過程中最常見的上肢神經卡壓綜合征。但在病因中滑膜腫物進行性增長合并掌長肌肌腹變異引起的腕管綜合征尚未報道。

腕管內壓力升高是引起臨床腕管綜合征的關鍵因素[1-3]。雖然引起腕管內壓力升高的確切病因尚不明確，但實驗表明其機制可能是解剖結構的壓迫或炎癥。腕管內壓力增加可直接損傷神經、阻礙軸突運輸和造成正中神經缺血[4]。常見的病因包括：腕管的容量減小、腕管內容物增加、生理改變[3，5]。

掌長肌是人體變異率最大的肌肉之一[6]。Georgiev等[7]從系統解剖和臨床實踐對掌長肌進行分類，分為肌腱變異和肌腹變異，又對相關變異進行細分。并歸納了掌長肌變異導致正中神經卡壓的四種可能：⑴腱腹反轉及多腱腹變異；⑵二腹肌變異；⑶肌腱多止點變異；⑷深位肌腱變異[7-8]。在國內，因掌長肌變異導致腕管綜合征的病例報道較少[9]。

本例滑膜腫物是腕管內壓力升高的主要病因：滑膜增生包裹束縛環、小指屈肌腱，隨著滑膜腫物逐漸增長，環、小指屈伸活動逐漸受限。由于掌長肌肌腹變異，持續增長的滑膜腫物向淺層發展受限，只能向遠端進入腕管，增加腕管內壓力，壓迫正中神經，出現橈側3個手指的麻木不適。掌長肌肌腹變異是重要的輔助因素：掌長肌肌腱遠端出現“束帶狀”變異肌肉，一是減少了腕部肌腱活動的空間，降低了腕管內壓力的閾值；二是限制了滑膜腫物增長的路徑，促其進入腕管。主要病因與輔助因素共同作用于腕管，增加了腕管內壓力，壓迫正中神經，導致腕管綜合征的發生。