自體趾甲床移植修復手指甲床缺損

董世軍，魏振斌，顧喜德，楊博峰，王學斌

（1.格爾木健橋醫院 手足外科，青海 格爾木 816000；2.創傷骨科）

我院海拔位置高，晝夜溫差大，大氣含氧量相當于平原的60%左右，在相對濕度較小的環境下行無血供甲床移植手術，首先嚴格掌握手術的適應證。術后積極補液、吸氧并保持室內溫度、側燈保溫、每小時傷口局部噴氧等治療，可降低血液粘滯度，增加血液流速，提高運輸氧氣能力，減少血小板的凝集與血栓形成，從而提高高原地區甲床移植成活率，值得臨床推廣應用[1-2]。

甲床缺損是手外傷常見的損傷之一。以往采用帶血管蒂游離甲瓣、趾甲瓣移植或者皮瓣移植修復。但這些方法操作技術要求高、供區損傷大。我們在格爾木地區開展斷層趾甲床移植修復手指甲床缺損，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術方法

采用指根神經或臂叢神經阻滯麻醉，指根綁橡皮止血帶。傷口徹底清創后，修剪損傷的甲床創緣，采用無菌布片量取甲床缺損的大小。供區趾采用趾神經阻滯麻醉，趾根上橡皮止血帶。切取同側趾中厚斷層甲床，厚度0.6～0.8 mm。供區創面以凡士林紗布覆蓋后包扎。將游離甲片移植于受區，用7/0絲線打包縫合。術后遠指間關節夾板外固定。7 d后拆除加壓包，14 d后拆除傷口縫線。如合并指骨骨折，可行克氏針內固定骨折復位，然后修復甲床；如合并甲周及指腹部軟組織缺損，可行V-Y推進皮瓣、指根逆行島狀皮瓣或全厚層皮片植皮修復，然后修復甲床[3-4]。

2 結果

術后常規預防感染，抬高患肢并制動。本組患者獲得3～10個月的隨訪,平均8個月。術后1～2個月受區指甲表面硬痂脫落，3～4個月新指甲生長完全。5例7指甲床全部成活，指甲生長無鉤甲、裂甲等明顯畸形，無疼痛。除1指出現指甲外形不平整并甲床附著差，余指甲外形均滿意。根據以上療效標準評定：優4例6指，占85.7%；良1例1指，占14.3%。供區趾甲外觀和功能無明顯影響。

典型病例：患者 男，40歲，因重物砸傷致右環指甲床缺損（缺損面積約70%）。切取右趾甲床（約40%），將甲床移植后與手指殘留甲床縫合，甲板回植并加壓包扎。術后1個月患指外觀良好，甲床移植全部成活（圖1-4）。

圖1 術前甲床缺損

圖2 趾甲床切取

圖3 甲床移植，甲板回植

圖4 術后1個月外觀

3 討論

3.1 甲床損傷的分型與治療原則

顧玉東[5]提出甲床缺損分三型，并提出相應的治療原則。Ⅰ型：單純甲床損傷。治療原則：裂傷及缺損在4.0 mm以下者，行顯微外科縫合；缺損超過4.0 mm以上者，可行甲床斷層移植或全層移植或皮膚真皮移植。Ⅱ型：甲床合并甲周軟組織損傷。治療原則：修復甲床同Ⅰ型，同時修復甲周軟組織，主要應用皮膚全層植皮或局部轉移皮瓣（V-Y皮瓣）修復。Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨與指腹軟組織損傷。治療原則：指骨復位固定，指腹缺損采用V-Y皮瓣修復，甲周組織缺損采用局部轉移皮瓣或全層皮片移植修復，甲床缺損應用趾甲移植或斷層（真皮層）皮片移植。我們認為，甲床缺損在3.0 mm以上者都應行甲床移植。

3.2 手術注意事項

⑴操作輕柔細心，加壓包松緊適宜，甲床組織脆薄，選擇合適縫線，以7/0絲線為宜。如加壓包太松，移植的甲床與創面貼合不緊，易導致滑移，影響成活；縫線太緊易導致甲床撕裂，也會影響再生指甲外形；⑵選擇合適供趾，切取范圍要準確。手部外傷性甲床缺損，常以趾甲甲床做為甲移植的來源。臨床上可切取第1～3足趾的甲床作為供區。最常用的是趾甲床，甲床厚度一般約為2.0 mm，切取甲片厚度為0.6～0.8 mm，半透明為宜(為供區甲床厚度的1/3～1/2)。切取的供區甲片面積要稍大于缺損區域邊緣1.0 mm，以便無張力縫合；⑶合并指骨骨折患者，可先將骨折復位固定，然后修復甲床。但對于有骨缺損或畸形，及合并末節粉碎性骨折患者，應根據具體情況決定是否手術，否則易導致鉤甲畸形、指甲不平等并發癥，影響功能及外觀。對于骨膜缺損致指骨外露，可行末節指骨背側鉆孔，見到有滲血時方可行甲床移植；⑷術中徹底清創，術后預防感染。傷指清創時盡可能保留外露指骨骨膜，以保護受區血供，利于移植甲床的成活[6-8]。

3.3 本術式優缺點

優點：⑴手術操作簡單，不需要顯微外科技術，可在基層醫院開展；⑵術后能恢復患指的良好外形和功能，相比皮瓣移植更易保全患者甲床，減輕供區損害；⑶自體趾甲床移植修復手指甲床缺損，不存在排異反應，手術成功，可以終生使用，對于單純甲床缺損患者來說，是理想的手術方案；⑷趾甲床較厚，取材方便，切取后對趾的外觀及功能無影響。

缺點：⑴本手術為無血供移植，術后壞死風險較高；⑵新甲板附著力欠佳。再植的甲床由于厚度和原甲床不同，修復過程中會有所收縮，影響新生指甲的外觀及附著力。

綜上所述，采用自體趾甲床移植修復手指甲床缺損，具有操作簡便、組織相容性好、愈合快、費用低、相對美觀等優點，值得臨床推廣應用。